Gracias por elegir Urban Global Travel para ofrecerle la cobertura médica y no médica contratada y provista por VUMI. La siguiente información detalla el alcance y condiciones de su póliza.
Nuestro interés es darle la posibilidad de viajar tranquilo y sin preocupaciones.
Bienvenido.
Art. 1
ACUERDO
VIP Universal Medical Insurance Group Limited (VUMI®), en lo adelante la “Compañía”, se compromete a pagar al Contratante los beneficios detallados en esta Póliza relacionados con los gastos cubiertos que incurra el Asegurado Titular o sus Dependientes elegibles o Acompañantes de Viaje, como resultado de cualquier tratamiento, servicio o suministro médico en cualquier lugar del mundo y los beneficios no médicos que ofrece esta Póliza, después de la Fecha de Efectividad de la cobertura, mientras la misma esté vigente.
Esta Póliza de Seguro de viaje está diseñada para cubrir los costos y pérdidas asociados con eventos inesperados incurridos solo al viajar al extranjero. El Asegurado no debe comprar esta Póliza si tiene intención de mudarse al extranjero en lugar de viajar. Comuníquese con un Agente de Seguros o un representante de la Compañía para obtener soluciones alternativas.
Todos los beneficios están sujetos a los términos y condiciones de esta Póliza, incluyendo los beneficios máximos y los límites detallados en la Tabla de Beneficios y en el Certificado de Cobertura y cualquier Enmienda, si la hubiera, que forman parte integral de la Póliza.
Programa de reducción de beneficios:
La cobertura que brinda esta Póliza se reduce a un máximo de quinientos mil dólares (US$500.000) por Asegurado, por Año de Póliza al cumplir los setenta (70) años de edad y hasta los ochenta
(80) años. La reducción en beneficios ocurre al comienzo del Año Póliza después de alcanzar la edad especificada.
Las traducciones se ofrecen para conveniencia del Asegurado. La versión en inglés de esta Póliza prevalecerá y será el contrato controlador en caso de cualquier duda o disputa en relación a esta Póliza.
1.1: Derecho a examinar la Póliza, reembolsos de la prima no devengada y cancelación de la Póliza
Si el Asegurado Titular ha adquirido el plan de viaje simple con un período de cobertura de más de treinta (30) días, o el plan de viaje anual, el Asegurado Titular puede cancelar esta Póliza en cualquier momento antes de la Fecha de Efectividad de la Póliza a través del portal MyVUMI™ o enviando una notificación por correo electrónico a travelvip@vumigroup.com. La Compañía reembolsará la prima pagada por el Asegurado Titular, menos la tarifa administrativa de cuarenta y cinco dólares con treinta y seis centavos (US$45.36) para planes de viaje simple y la Póliza quedará nula y sin validez, tal y como si nunca hubiese sido emitida.
Los planes de viaje simple no pueden ser cancelados después de la Fecha de Efectividad de la Póliza. Los planes de viaje anual pueden ser cancelados después de la Fecha de Efectividad si durante ese período de tiempo no se han efectuado Reclamos bajo la Póliza. Cualquier solicitud de cancelación por el Asegurado Titular debe ser recibida en la Compañía por lo menos treinta (30) días antes de la fecha de cancelación solicitada. El Asegurado Titular puede solicitar una cancelación a través del portal MyVUMI™ o enviando una notificación por correo electrónico a travelvip@vumigroup.com. La Compañía reembolsará la porción de la prima no devengada, hasta un máximo del sesenta y cinco por ciento (65%) de la cantidad total de la prima. Después de la fecha de cancelación, la Póliza quedará sin efecto y la Compañía no se hará responsable por ningún pago de los beneficios ofrecidos bajo esta Póliza.
Si la Póliza es cancelada (ya sea por el Asegurado Titular o por la Compañía), expira o de alguna manera caduca, la responsabilidad de la Compañía cesará inmediatamente y la Compañía no será responsable por ningún tratamiento en curso o sus consecuencias. El derecho del Asegurado a reembolsos también cesará inmediatamente al cancelar la Póliza. Cualquier Reclamo por reembolso incurrido cuando el Asegurado todavía estaba cubierto por la Póliza debe ser remitido a la Compañía dentro de los ciento ochenta (180) días de la fecha de servicio.
Esta póliza de Seguro no está sujeta ni proporciona ciertos beneficios requeridos por la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud Asequible de los Estados Unidos (PPACA, por sus siglas en inglés) u otra cobertura obligatoria en diferentes jurisdicciones.
Viajes a países Schengen:
Esta Póliza cumple y supera los requisitos de visado europeo Schengen. Consulte la Tabla de Beneficios.
1.2: Notificación importante acerca de la Solicitud
Esta Póliza se emite en base a las declaraciones proporcionadas de buena fe por el Solicitante en la Solicitud de Seguro. Si alguna de la información declarada en la Solicitud fuera falsa, incorrecta, estuviese incompleta o tuviera el propósito de confundir o engañar, o ha sido omitida, resultando por lo tanto en la agravación del riesgo, la Póliza será rescindida, quedará sin efecto y la Compañía no se hará responsable por ningún pago de los beneficios ofrecidos bajo esta Póliza.
Asimismo, si un Proveedor o cualquier otro individuo o entidad que le haya proporcionado servicios médicos al Asegurado Titular y/o a alguno de los Asegurados sometiera falsos testimonios en complicidad con el Asegurado Titular y/o alguno de los Asegurados, con el propósito de reclamar pagos contra esta Póliza, sus secciones y/o Enmiendas, la misma sería, a discreción de la Compañía, rescindida o cancelada, quedaría sin efecto y la Compañía no se haría responsable por ningún pago de los beneficios ofrecidos por esta Póliza. El Asegurado Titular y/o el/los Asegurados tendrán que reembolsarle a la Compañía por cualquier pago que la misma haya hecho como resultado de una omisión, declaración incorrecta o negligencia por parte del Asegurado Titular y/o el/los Asegurados, al primer requerimiento.
1.3: Contrato completo
El contrato completo entre el Asegurado Titular y la Compañía incluye:
A) La Póliza (el presente documento);
B) La Solicitud;
C) El Certificado de Cobertura, incluyendo los Anexos y/o Enmiendas, si aplican, y la confirmación de pago; y
D) Las tarjetas de membresía electrónicas.
Art. 2
DURACIÓN DE LA COBERTURA
2.1: Término de la Póliza
El término de la cobertura de esta Póliza es efectivo durante el período especificado en el Certificado de Cobertura y en la tarjeta de membresía.
A) Para planes de viaje simple: la Póliza puede tener efectividad por un período de hasta trescientos sesenta y cinco (365) días, incluyendo cualquier extensión de la Póliza. Las extensiones deben ser solicitadas antes de la Fecha de Vencimiento de la Póliza. La cobertura comienza un (1) minuto después de la medianoche (00:01) Hora Estándar del Este en la Fecha de Efectividad de la Póliza detallada en el Certificado de Cobertura y la cobertura termina en el momento que el Asegurado regresa a su País de Residencia. La fecha de regreso del Asegurado debe ser especificada en la Solicitud y será incluida en el Certificado de Cobertura. Si el Asegurado solicita la extensión de un viaje, un nuevo Certificado de Cobertura reflejando la nueva fecha de regreso será emitido.
B) Para planes de viaje anual: la Póliza puede tener efectividad durante cualquier viaje por un período máximo de hasta treinta (30), cuarenta y cinco (45) o noventa (90) días consecutivos, según la opción seleccionada en la Solicitud. Se pueden adquirir días adicionales consecutivos de viaje y el Asegurado puede realizar viajes ilimitados durante el Año Póliza, que consiste en un período de trescientos sesenta y cinco (365) días y comienza un (1) minuto después de la medianoche (00:01) Hora Estándar del Este en la Fecha de Efectividad de la Póliza.
Esta Póliza está destinada a brindar cobertura a los Asegurados que viajen únicamente por motivos de placer o negocios, no para cubrir ningún costo relacionado con la mudanza a otro país. Para ser elegible para la cobertura, todos los Asegurados deben haber comprado un boleto de ida y vuelta desde/hacia su País de Residencia.
2.2: Adquirir la Póliza después del inicio del viaje
Si el Asegurado adquiere la Póliza durante el viaje al extranjero, los días se calcularán a partir de la fecha de salida del Asegurado de su País de Residencia.
Si el Asegurado adquiere la Póliza o alguna de las opciones de cobertura adicional después que ya haya salido de su País de Residencia, habrá un Período de Espera de tres (3) días antes que la Póliza y/o la cobertura adicional tenga efecto. En caso de un Accidente Serio, según se define en esta Póliza, la cobertura tendrá efecto en la Fecha de Efectividad de la Póliza detallada en el Certificado de Cobertura.
2.3: Extensiones de cobertura
Planes de viaje simple:
A) El viaje puede ser extendido siempre y cuando la extensión sea procesada antes de la Fecha de Vencimiento de la Póliza.
B) Extensiones de más de un período acumulativo de ciento ochenta (180) días no serán permitidas.
C) El plan de viaje simple puede ser extendido antes o después que el Asegurado haya salido de su País de Residencia, pero la cobertura adicional no será efectiva hasta después de tres (3) días de la fecha en la que fue adquirida.
Planes de viaje anual:
A) Extensiones de viajes individuales serán permitidas hasta un máximo de sesenta (60) días en las opciones de cuarenta y cinco (45) días y de noventa (90) días.
B) Extensiones de más de un período acumulativo de ciento ochenta (180) días no serán permitidas.
2.4: Renovaciones:
A) Para planes de viaje anual: si el Asegurado elige la opción de renovación automática, la Póliza será renovada automáticamente con el pago correspondiente de la prima y sujeta a las definiciones, condiciones y otras estipulaciones de la Póliza que estén en efecto en el momento de la renovación. Si el plan de viaje anual es extendido con días adicionales de viaje adquiridos antes de la salida del Asegurado de su País de Residencia, la cobertura no será interrumpida.
B) Para planes de viaje simple: la Póliza será efectiva por el número exacto de días adquiridos. No hay una opción de renovación automática para Pólizas con el plan de viaje simple.
2.5: Retrasos en el regreso
Si el regreso del Asegurado a su País de Residencia se retrasa por causas ajenas al Asegurado, el período de efectividad de esta Póliza
Art. 3
ELEGIBILIDAD
3.1: Condiciones generales de la cobertura
Esta Póliza es elegible para cobertura fuera del País de Residencia del Asegurado y debe ser adquirida antes de salida para proveer cobertura a el/los Asegurado(s) nombrado(s) en el Certificado de Cobertura y en la tarjeta de membresía.
3.2: Requisitos de elegibilidad
Para ser elegible para la cobertura bajo esta Póliza, el Asegurado Titular debe cumplir con los siguientes requisitos:
A) Residir en un país que no sea Estados Unidos (EE. UU.), Canadá o cualquiera de sus territorios;
B) Tener hasta setenta y nueve (79) años de edad;
C) Abonar la prima correspondiente;
D) Los padres o tutores legales pueden adquirir Pólizas para sus hijos que estén viajando sin acompañante a partir de los cinco (5) años de edad, a la tarifa que aplique a su rango de edad. Deberán proporcionar a la Compañía el nombre completo y la fecha de nacimiento del hijo/Dependiente y dar su consentimiento antes de adquirir la Póliza.
3.3: Requisito de cobertura básica
La cobertura básica es obligatoria y debe ser adquirida antes de que cualquier otra opción o Anexo adicional disponible pueda ser agregado.
3.4: Dependientes menores de dos (2) años de edad
Los niños a partir de los catorce (14) días de nacidos, hasta los dos(2) años de edad serán incluidos en la Póliza sin costo adicional, siempre y cuando viajen con el Asegurado, estén listados en la Solicitud como Dependientes en la Póliza y cuando el Asegurado sea el padre o la madre o tenga custodia legal y estén registrados como residentes en la misma dirección que el Asegurado Titular.
3.5: Solicitantes menores de dieciséis (16) años de edad
Las tarifas de niños aplican a Dependientes desde los dos (2) años de edad hasta los dieciséis (16) años de edad.
3.6: Interrupción de la cobertura
La cobertura cesará en la Fecha de Expiración indicada en el Certificado de Cobertura para todos los planes.
Para el plan de viaje anual, la Póliza no será renovable en la Fecha de Aniversario inmediatamente posterior a que el Asegurado cumpla los ochenta (80) años de edad.
3.7: Fallecimiento del Asegurado Titular
En caso de que el Asegurado Titular falleciera, la Compañía abonará cualquier reembolso por beneficios que quedaron sin pagar en vida del Asegurado Titular al Beneficiario listado en la Solicitud (si aplica) o a la(s) persona(s) o entidad heredera del Asegurado Titular fallecido. La Compañía solicitará la documentación necesaria que designe al(los) Beneficiario(s).
Art. 4
OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
4.1: Pago de la prima
El Asegurado Titular de la Póliza es responsable por el pago total de la prima estipulada antes de la Fecha de Efectividad de la cobertura. Para el plan de viaje anual, el no abonar de la prima a su vencimiento, resultará en la terminación de la Póliza a partir de la Fecha de Renovación.
4.2: Notificaciones médicas
El Asegurado debe notificar a la Compañía antes de recibir aquellos servicios médicos que requieran notificación o pre-autorización, según lo indicado en la Sección 8.1 de esta Póliza, llamando al número de teléfono o a través del correo electrónico que aparecen al reverso de la tarjeta de membresía. Si el Asegurado no notificara a la Compañía de acuerdo a lo antes mencionado, el mismo será responsable por el treinta por ciento (30%) de todo costo cubierto.
4.3: Notificación de Cambio de País de Residencia
El Asegurado Titular deberá notificar a la Compañía por escrito si algún Asegurado ha cambiado de País de Residencia dentro de los primeros treinta (30) días después de que ocurra dicho cambio, ya que esto afectará la elegibilidad del Asegurado bajo esta Póliza. Cuando el Asegurado se mude a un nuevo país, no recibirá cobertura en el nuevo País de Residencia declarado.
El no notificar a la Compañía acerca del cambio de País de Residencia de cualquiera de los Asegurados, de acuerdo a lo mencionado, pudiera resultar en una modificación, cancelación o no renovación de esta Póliza, a discreción de la Compañía.
4.4: Reclamos
Los Reclamos o facturas relacionadas con gastos cubiertos bajo esta Póliza deben ser remitidos a la Compañía dentro de los primeros ciento ochenta (180) días de la fecha de servicio para que los mismos sean elegibles para recibir cobertura. Los Reclamos deben ser reportados a la Compañía inmediatamente después de que las circunstancias que dieron lugar al Reclamo hayan sido conocidas por el Asegurado.
Los reclamos o facturas recibidas después del plazo antes mencionado, no serán procesados o pagados, aun cuando hubiesen sido autorizados o los cargos sean compensables bajo esta Póliza.
4.5: Registros médicos
El Asegurado Titular, por motivo del proceso de Reclamos, debe proporcionarle a la Compañía toda información médica que se requiera. Además, el Asegurado Titular, así como sus Dependientes y Acompañantes de Viaje, deben autorizar a la Compañía a obtener todo registro o informe médico, documentación y/o acceso al paciente en caso que se determine necesario para concluir el proceso de Reclamos. En caso contrario, el Reclamo puede ser denegado hasta que la información y autorizaciones necesarias sean recibidas.
Art. 5
INFORMACIÓN GENERAL
5.1: Coordinación de beneficios
Esta Póliza es un Seguro de viaje, no un Seguro de salud. Los beneficios provistos, tanto por razones médicas como de evacuación, serán en exceso a todos los otros Seguros o indemnizaciones válidas y cobrables y aplicarán sólo cuando se agoten esos otros beneficios. Por lo tanto, cuando el Asegurado tenga otra cobertura de Seguro, debe declararlo a la Compañía al someter un Reclamo. La cobertura bajo esta Póliza actuará como secundaria a cualquier otra Póliza o plan de Seguro de salud. La Compañía proporcionará beneficios después que los Reclamos hayan sido sometidos al plan de Seguro principal primero y solo cuando se hayan satisfecho los beneficios pagaderos bajo la Póliza principal.
La Compañía procesará una coordinación de los beneficios en la cual las cantidades pagadas por la otra compañía de Seguros serán aplicadas de acuerdo con los beneficios y limitaciones de esta Póliza. Cuando se esté presentando un Reclamo con coordinación de beneficios, se debe presentar la prueba de la cobertura del otro Seguro, conjuntamente con una copia de los registros médicos, las facturas desglosadas, la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de la aseguradora primaria, así como prueba de los pagos realizados por la otra compañía de Seguros. La cantidad total de los pagos no deberá ser mayor a la cantidad total de los gastos incurridos; la Compañía no pagará ninguna cantidad reembolsada por la otra compañía de Seguros.
Si el Reclamo ha sido cubierto total o parcialmente por cualquier establecimiento privado o gubernamental, donde el Asegurado tenga derecho a recibir cuidados gratuitos, o en el caso de que una tercera persona sea responsable por los gastos médicos del Asegurado, sea por obligaciones contractuales o por responsabilidad civil privada, la Compañía no será responsable por la cantidad cubierta.
5.2: Moneda
Todo valor monetario que muestra esta Póliza es expresado en dólares de los Estados Unidos.
5.3: No-renovación o cancelación de la Póliza
La Compañía, a su sola discreción, pudiera no renovar, modificar, cancelar o rescindir esta Póliza, o modificar las tarifas de la misma, en los casos en los cuales alguna de las siguientes condiciones esté presente:
A) La información declarada en la Solicitud es falsa, está incompleta, o cuando se ha cometido un fraude, cualquiera de los cuales ha ocasionado que la Compañía aprobara una Póliza que, de habérsele proporcionado a la Compañía la información correcta, hubiese determinado que el Solicitante era una persona no asegurable;
B) El Asegurado Titular o Contratante (si aplica) solicita por escrito la cancelación de la cobertura o no abona la prima a tiempo, de acuerdo a lo estipulado en esta Póliza; o
C) El Asegurado somete un Reclamo o información que la Compañía considere fraudulenta. En caso de que ocurriera dicho fraude, el Asegurado será responsable y tendrá que reintegrar a la Compañía, a la primera solicitud, por cualquier pago realizado en relación al Reclamo en cuestión, ya sea que el pago haya sido realizado como reembolso al Asegurado o directamente a un Proveedor.
5.4: Emisión de la Póliza
Esta Póliza se considera solicitad, emitida y entregada cuando el Asegurado Titular recibe los documentos de Póliza electrónicamente. El derecho a compensación tomará efecto cuando el Asegurado salga de su País de Residencia y cesará a su regreso. No se puede realizar ningún cambio en esta Póliza o su Certificado de Cobertura a menos que sea aprobado por un funcionario de la Compañía. Un cambio solo será válido si se realiza mediante una Enmienda al plan emitida por la Compañía. Ningún agente u otra persona puede cambiar esta Póliza, su Certificado de Cobertura o renunciar a cualquiera de sus disposiciones.
5.5: Cambios de tarifa
La Compañía tiene el derecho a cambiar las tarifas de las primas anualmente para Pólizas nuevas o para Pólizas existentes en el momento de su renovación. En ningún caso la Compañía modificará las tarifas de un Asegurado individualmente basado en su historial de Reclamos.
5.6: Expiración de la Póliza
Para planes de viaje simple, cuando la Póliza expire, una nueva Solicitud debe ser sometida para la continuación de la cobertura.
Para planes de viaje anual, si la Póliza es cancelada o no renovada debido a la falta de pago de la prima requerida, una nueva Solicitud debe ser sometida.
La responsabilidad de la Compañía cesará inmediatamente cuando la Póliza expire; por lo tanto, la Compañía no será responsable por ningún tratamiento en curso o sus consecuencias, a menos que un médico licenciado, junto con el equipo médico de la Compañía, determine que el Asegurado no puede viajar de regreso a su País de Residencia debido a una condición médica, y el Asegurado extiende su cobertura. La Compañía se reserva el derecho de determinar si el Asegurado debe ser repatriado y está médicamente apto para ser transportado a su País de Residencia.
Cualquier Reclamo por reembolso incurrido cuando el Asegurado todavía estaba cubierto por la Póliza debe ser remitido a la Compañía dentro de los ciento ochenta (180) días de la fecha de servicio, o será negado.
5.7: Fallecimiento de un Asegurado
Si un Asegurado fallece debido a una Enfermedad, Lesión o Accidente Serio cubierto, su(s) Beneficiario(s) sobreviviente(s) debe proporcionar a la Compañía la siguiente información:
A) Verificación de la elegibilidad y estatus legal del Beneficiario;
B) Copia del certificado de defunción del Asegurado; y
C) Prueba de viaje.
La Compañía podrá solicitar documentación adicional para determinar los Beneficiarios del Asegurado.
5.8: Herramientas y recursos para el Asegurado
Los Asegurados tienen acceso a MyVUMI™, un portal en línea donde pueden:
A) Imprimir documentos de Póliza incluyendo el Certificado de Cobertura y las tarjetas de membresía;
B) Extender la cobertura de la Póliza;
C) Someter Reclamos o información médica;
D) Contactar a VUMI®; y
E) Cancelar la Póliza.
5.9: Indemnización de responsabilidad
La Compañía no será responsable por la calidad de los servicios médicos prestados bajo esta Póliza. El Asegurado acuerda defender, indemnizar y eximir de responsabilidad a la Compañía por cualquier Reclamo, demanda, objeto y causa de acción, obligación, pérdida, daño y/o Lesión que resulte de negligencia por parte de un Proveedor u Hospital.
Art. 6
BENEFICIOS Y ESTIPULACIONES
6.1: Cobertura geográfica
Esta Póliza provee cobertura con libre elección de Proveedores, incluyendo Hospitales y Médicos en cualquier lugar del mundo, excepto en el País de Residencia del Asegurado y cualquier otro país sujeto a sanciones y embargos establecidos por los gobiernos de Estados Unidos de América, el Reino Unido, la Unión Europea, sus agencias gubernamentales y/o instrumentalidades.
6.2: Gastos médicos
La Póliza tiene una cobertura máxima de hasta cinco millones de dólares (US$5.000.000) Vitalicios para tratamientos médicos y otros servicios descritos y proporcionados por Médicos y especialistas certificados en caso de una Enfermedad, Lesión u Hospitalización cuando el Asegurado esté viajando en el extranjero.
Cuando el Asegurado cumpla los setenta (70) años de Edad y hasta los ochenta (80) años de edad, todos los beneficios médicos incluidos en esta Póliza tendrán un beneficio máximo de quinientos mil dólares (US$500.000) por Asegurado, Vitalicios.
Cuando el Asegurado cumpla los ochenta (80) años de edad, la cobertura cesará al finalizar el término de la Póliza. Esta Póliza no será renovable en la Fecha de Aniversario inmediatamente después que el Asegurado cumple los ochenta (80) años de edad.
6.3: Condiciones Preexistentes estándar
Una Condición Preexistente que se ha mantenido estable durante los seis (6) meses antes de la salida del Asegurado de su País de Residencia o, si el plan de viaje anual ha sido elegido, antes de cada salida del País de Residencia, recibirá cobertura de hasta quinientos mil dólares (US$500.000). Para ser elegible para este beneficio, el Asegurado debe presentar todos los reportes médicos que demuestren que la Condición Preexistente ha estado estable por los seis (6) meses previos al viaje, no ha presentado ningún síntoma y no ha habido cambios en los Medicamentos.
Este beneficio excluye gastos para tratamientos de Condiciones Preexistentes si el Asegurado:
A) Estuvo Hospitalizado en cualquier momento dentro de un período de seis (6) meses antes de cada salida de su País de Residencia;
B) Ha sido tratado por un Médico por cualquier cosa que no sea un chequeo de rutina en cualquier momento dentro de un período de seis (6) meses antes de cada salida de su País de Residencia;
C) Ha tenido un cambio de Medicamentos por Prescripción en cualquier momento dentro de un período de seis (6) meses antes de cada salida de su País de Residencia;
D) No ha recibido o ha rechazado tratamiento médico para la Condición Preexistente cuando sabía que el tratamiento era necesario, que la condición había deteriorado o que la condición había llegado a un estado donde cualquier intento adicional de tratamiento sería infructuoso;
E) Está a la espera de recibir tratamiento o ha sido referido a otro Médico para la continuidad del tratamiento; o
F) Ha omitido asistir a los Chequeos de Rutina.
Esta Póliza no cubre gastos de tratamientos de seguimiento o Medicamentos relacionados con la estabilización de una Condición Preexistente en el País de Residencia del Asegurado o en el exterior, o cualquier tratamiento que haya sido prescrito para ser comenzado o completado antes de la fecha de salida del viaje.
6.4: Complicaciones de Maternidad
Embarazos hasta la semana treinta y seis (36) serán considerados una Condición Preexistente. Cualquier Enfermedad o complicación inesperada y repentina relacionada a un embarazo será cubierta hasta un máximo de cinco mil dólares (US$5.000) hasta la semana veinte (20) de embarazo para embarazos normales, y hasta la semana doce (12) para embarazos múltiples o embarazos que resulten de tratamientos de fertilidad.
Esta Póliza no cubre gastos de tratamientos de seguimiento o Medicamentos relacionados con la estabilización de una Condición Preexistente relacionada con la maternidad o cualquier tratamiento que haya sido prescrito antes de la fecha de salida del viaje.
6.5: Visitas ambulatorias a Médicos y especialistas
La cobertura de este beneficio es del cien por ciento (100%) UCR mientras el Asegurado viaja en el extranjero. Los servicios para exámenes físicos de rutina, incluyendo servicios diagnósticos relacionados, no están cubiertos. Este beneficio solo cubre las visitas que ocurran cuando el Asegurado esté de viaje fuera de su País de Residencia.
6.6: Medicamentos por Prescripción
La cobertura de este beneficio es del cien por ciento (100%) UCR. Se debe enviar, junto con el Reclamo, una copia de la prescripción escrita por el Médico para tratar una condición que se haya manifestado durante un viaje.
Medicamentos altamente especializados
Los Medicamentos altamente especializados indicados para usos específicos estarán cubiertos dentro de los límites del beneficio correspondiente indicados en la Tabla de Beneficios, siempre y cuando sean coordinados y pre aprobados por la Compañía. La Compañía coordinará con sus Proveedores la entrega de dichos Medicamentos directamente al Asegurado. El Asegurado debe aceptar las condiciones de la Compañía para el suministro de dichos Medicamentos especializados, ya sea recibiendo el tratamiento con un Proveedor específico designado por la Compañía, o de acuerdo a la forma de entrega disponible. La Compañía proveerá el medicamento genérico como primera opción si está disponible.
Los Medicamentos altamente especializados incluyen, pero no están limitados a interferón beta-1a, interferón pegilado alfa- 2a, interferón beta-1b, etanercept, adalimumab, bevacizumab, ciclosporina A,cazatioprina y rituximab.
Este beneficio excluye Medicamentos, dentro o fuera de una Hospitalización, que no se reconozcan científica o médicamente para un diagnóstico específico, que se consideren como uso fuera de etiqueta o Experimental o el uso de combinaciones que generalmente no sean aceptadas por la comunidad científica, incluso cuando un Médico en particular lo prescriba; así como las medicinas sin receta y/o las no aprobadas para el tratamiento de la condición del Asegurado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration – FDA, por sus siglas en inglés).
6.7: Tratamientos por fisioterapeutas y quiroprácticos La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de dos mil quinientos dólares (US$2.500) por Asegurado, siempre y cuando el tratamiento haya sido prescrito por un fisioterapeuta o quiropráctico certificado y resulte de una condición cubierta por esta Póliza. Este beneficio solo cubre las visitas que ocurran cuando el Asegurado esté de viaje fuera de su País de Residencia.
Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con antelación por la Compañía.
6.8: Tratamiento dental de Emergencia
La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de quinientos dólares (US$500) por Asegurado para tratamiento dental provisional, alivio del dolor o Medicamento en caso de una Lesión, infección o pérdida de un empaste o diente roto que requiera tratamiento inmediato por un dentista autorizado. Este beneficio está limitado a la Necesidad Médica para el alivio del dolor de dientes naturales sanos que han sido dañados durante un viaje al extranjero y excluye cualquier tratamiento que pueda esperar a la llegada del Asegurado a su País de Residencia.
6.9 Beneficios de evacuación médica
Ambulancia Aérea
La cobertura del beneficio de transporte de Emergencia por Ambulancia Aérea es del cien por ciento (100%) UCR. Este beneficio aplica estrictamente para casos de Emergencia. En caso que el transporte por Ambulancia Aérea de un paciente pudiera ser conveniente o recomendado, pero que no califica como Emergencia, tal como se define en esta Póliza, no tendrá cobertura bajo este beneficio.
Los siguientes requisitos serán indispensables para la aprobación del beneficio de transporte de Emergencia por Ambulancia Aérea:
A) El tratamiento de Emergencia requerido sea para una condición o Accidente cubierto por la Póliza;
B) La vida del Asegurado esté en peligro de muerte o de pérdida de alguna de sus extremidades;
C) El tratamiento requerido no pueda brindársele o no está disponible de alguna manera en el área o lugar donde se encuentre el Asegurado;
D) Dicho transporte sea provisto por una entidad licenciada para esos propósitos, con personal y equipos calificados;
E) El transporte se autorizará hasta el Hospital más cercano donde el Asegurado pueda recibir tratamiento por entidades calificadas; y
F) El transporte por Ambulancia Aérea debe ser preautorizado y coordinado con antelación por la Compañía.
Ambulancia Terrestre de Emergencia
El beneficio para transporte de Emergencia por Ambulancia Terrestre es del cien por ciento (100%) UCR.
La cobertura de este beneficio incluye gastos razonables para evacuar o repatriar a un Asegurado a su País de Residencia en caso de Enfermedad, Lesión o Accidente Serio. Este beneficio incluye hasta un máximo de quinientos dólares (US$500) para el transporte de Equipaje en caso que el Equipaje del Asegurado deba ser enviado por separado. Este beneficio también cubre cien por ciento (100%) de los gastos de viaje para la repatriación de hasta un (1) pariente convocado o compañero de viaje, hasta un máximo del costo de un boleto de avión en clase económica.
Este beneficio está limitado a un (1) transporte en conexión con un (1) evento cubierto. Estos beneficios deben ser coordinados y aprobados con antelación por la Compañía.
La Compañía se reserva el derecho de determinar si el Asegurado debe ser repatriado y está médicamente apto para ser transferido a su País de Residencia. El Asegurado, al aceptar estos servicios, acuerda exonerar a la Compañía y a cualquier otra de sus compañías afiliadas por cualquier negligencia resultante de dichos servicios de transporte, así como por demoras o restricciones causadas por problemas mecánicos o por restricciones gubernamentales, así como por errores, omisiones o negligencias por parte del piloto, chofer o la tripulación, o debido a condiciones operacionales, atmosféricas, de fuerza mayor o cualquier otra condición adversa.
6.10: Repatriación de restos mortales y servicios de cremación
En caso de fallecimiento, la cobertura de este beneficio es del cien por ciento (100%) UCR, incluyendo gastos para transportar los restos de un Asegurado fallecido a su País de Residencia, así como los arreglos legales como embalsamiento, un ataúd de zinc o el proceso de cremación de los restos, según los requisitos de las autoridades pertinentes, y excluye el transporte de los restos por Ambulancia Aérea o cualquier transporte privado. Este beneficio incluye hasta un máximo de quinientos dólares (US$500) para el transporte de Equipaje en caso que el Equipaje del Asegurado fallecido deba ser enviado por separado. Este beneficio también cubre cien por ciento (100%) de los gastos de viaje para la repatriación de hasta un (1) pariente convocado o compañero de viaje, hasta un máximo del costo de un boleto de avión en clase económica. Estos beneficios deben ser preautorizados y coordinados por la Compañía.
6.11: Alojamiento después de una Enfermedad grave, Lesión o Accidente Serio
El beneficio de alojamiento debido a una Enfermedad, Lesión o Accidente Serio que no permitan al Asegurado continuar con su itinerario de viaje es de hasta trescientos dólares (US$300) por día, hasta un máximo de seis mil dólares (US$6.000) por evento cubierto.
Este beneficio incluye gastos razonables de alojamiento (pernoctación), comidas y transporte local hasta que el Asegurado pueda viajar de nuevo. Este beneficio también incluye gastos de viaje hasta un máximo del costo de un boleto de avión en clase económica para que el Asegurado continúe con su itinerario de viaje. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con antelación por la Compañía.
6.12: Visita compasiva de Emergencia a un Asegurado El beneficio de gastos de viaje razonables para un (1) pariente convocado en el País de Residencia del Asegurado o para un compañero de viaje en caso que el Asegurado sufra una Enfermedad, Lesión, Accidente Serio, evacuación o repatriación médica y/o fallecimiento es del cien por ciento (100%). Este beneficio proveerá cobertura durante una Hospitalización del Asegurado únicamente si el Asegurado debe permanecer en el Hospital por un mínimo de cinco (5) noches o si la Compañía determina que la condición es potencialmente mortal.
Este beneficio está limitado a un (1) evento cubierto, el boleto de la aerolínea debe ser en clase económica y alojamiento, de ser necesario, será cubierto a discreción de la Compañía. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con antelación por la Compañía.
6.13: Repatriación compasiva de Emergencia de un Asegurado
La cobertura de este beneficio es del cien por ciento (100%) para gastos de viaje razonables equivalentes al costo de un boleto de avión de regreso en clase económica si el Asegurado tiene que interrumpir su viaje al extranjero debido a que un Pariente Cercano es Hospitalizado como resultado de una Enfermedad, Lesión o Accidente Serio, o fallece después de la fecha de salida del Asegurado de su País de Residencia.
Este beneficio también incluye cobertura para gastos de viaje de hasta un (1) compañero de viaje que acompañe al Asegurado. Esta cobertura está limitada a un (1) evento cubierto, siempre y cuando el Pariente Cercano no sea un compañero de viaje que ya haya sido repatriado y que la hora de llegada del Asegurado sea por lo menos doce (12) horas antes del regreso en su itinerario original. En caso de fallecimiento, un certificado de defunción debe ser enviado a la Compañía. Si el País de Residencia del Asegurado no es el mismo país que el del Pariente Cercano, este beneficio cubrirá gastos de viaje adicionales razonables para el regreso del Asegurado a su País de Residencia.
6.14: Viaje de regreso
La cobertura de este beneficio es del cien por ciento (100%) para gastos de viaje razonables en clase económica para el regreso del Asegurado a su destino en el extranjero si ha sido médicamente evacuado o repatriado debido a una Enfermedad, Lesión o Accidente Serio, o después de una repatriación compasiva de Emergencia. El destino del viaje de regreso debe ser el lugar donde el Asegurado hubiera estado de acuerdo con el itinerario de viaje original y debe ser programado para más tardar cuatro (4) semanas después del evento cubierto. Esta Póliza debe estar activa en el momento del viaje de regreso.
6.15: Evacuación no médica
La cobertura de este beneficio es del cien por ciento (100%) para la evacuación del Asegurado en caso de un desastre natural, Epidemia declarada, guerra, conmoción civil, acto terrorista, ley marcial, revolución u otras circunstancias similares, siempre y cuando las autoridades locales recomienden la evacuación y la situación haya surgido después que el Asegurado haya salido de su País de Residencia a la Región afectada, y la situación que provocó la evacuación no pudo haber sido prevista antes de la salida del País de Residencia del Asegurado, siempre y cuando sea anunciada o declarada por el Departamento de Estado de los Estados Unidos o el Ministerio de Relaciones Exteriores del Reino Unido, o validada por la Oficina Nacional de Administración Oceánica y Atmosférica (NOAA, por sus siglas en inglés) en casos de desastres climáticos o naturales, o los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) o la Organización Mundial de la Salud (OMS) en casos de Epidemias o Pandemias. En todos los casos, la Compañía se reserva el derecho de evaluar la validez del Reclamo y sus decisiones serán inapelables.
Este beneficio incluye transportación al sitio seguro más cercano o al País de Residencia del Asegurado y hasta ciento cincuenta dólares (US$150) por día para gastos adicionales de alojamiento. Si el Asegurado es detenido por las autoridades locales debido a guerra o guerra inminente, este beneficio cubrirá gastos adicionales razonables para alojamiento, comidas y transporte local necesarios por hasta un máximo de tres (3) meses. El Asegurado acuerda exonerar a la Compañía y a cualquiera de sus compañías afiliadas por la manera en que dicho transporte pueda ser llevado a cabo.
6.16: Asistencia psicológica por un atraco y/o asalto La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de doscientos cincuenta dólares (US$250) por incidente, para terapia con un psicólogo en el extranjero o en el País de Residencia del Asegurado, que sea prescrita por un Médico tratante en el extranjero debido a un incidente de atraco y/o asalto. La Compañía debe recibir una copia del reporte policial.
6.17: Asistencia psicológica por otras crisis o experiencias traumáticas
La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de doscientos cincuenta dólares (US$250) por incidente, para terapia con un psicólogo en el extranjero o en el País de Residencia del Asegurado, que sea prescrita por un Médico tratante en el extranjero.
6.18: Lesiones al practicar actividades o deportes no profesionales
La cobertura de gastos médicos que resulten de Accidentes causados por la práctica de actividades o deportes no profesionales, incluyendo deportes de invierno, es de hasta un máximo de quinientos mil dólares (US$500.000) por Asegurado. La cobertura del tratamiento de Lesiones que resulten de Accidentes causados por la práctica de deportes de motor no profesionales incluyendo motocicletas, ciclomotores, monopatines, vehículos todo terreno (ATVs, por sus siglas en inglés), cualquier vehículo de motor de dos o tres ruedas, motos acuáticas u otros deportes acuáticos, es de hasta un máximo de cien mil dólares (US$100.000) por Asegurado.
Este beneficio excluye cualquier tratamiento de Lesiones o Enfermedades relacionadas a la participación del Asegurado en cualquier espectáculo deportivo, carrera o competencia, incluyendo cualquier entrenamiento; saltos base; parapente; volar en cualquier aeronave como piloto; submarinismo por debajo de los veinte (20) metros; alpinismo o senderismo que requiera de equipo especializado o que ocurra por encima de once mil quinientos (11.500) pies o tres mil quinientos (3.500) metros; navegar u operar embarcaciones fuera de aguas territoriales; y cualquier expedición al Monte Everest, K2, Kilimanjaro, el Ártico, Antártica, el Polo Norte y Groenlandia. Este beneficio también excluye cualquier tratamiento de Lesiones o Enfermedades sufridas por el Asegurado cuando esté participando en cualquier actividad deportiva profesional cuando el Asegurado reciba cualquier tipo de compensación o patrocinio.
El Asegurado debe ser debidamente supervisado mientras participa en la actividad y debe usar el equipo de seguridad apropiado, recomendado y requerido durante todo el tiempo que practique la actividad. Este beneficio debe ser coordinado y aprobado con antelación por la Compañía. La Compañía se reserva el derecho de negar la cobertura si el Asegurado no obtiene aprobación previa de la misma.
Anexo de Beneficios No Médicos (Los beneficios a continuación solo están disponibles si el Asegurado eligió adquirir el Anexo durante el proceso de solicitud)
6.19: Muerte accidental, desmembramiento y discapacidad total permanente
La cobertura para este beneficio es de hasta un máximo de cien mil dólares (US$100.000) por Año Póliza para planes de viaje anual o por Póliza para planes de viaje simple, siempre y cuando la discapacidad del Asegurado ocurra dentro de un (1) año después del evento.
Este beneficio cubre solo cuando la muerte, el desmembramiento o la discapacidad permanente están directamente relacionados con un incidente que ocurrió mientras viajaba en un transporte público.
Esta cobertura está limitada a un (1) evento cubierto y excluye:
A) Cualquier Accidente causado por una Enfermedad o una Condición Preexistente;
B) Cualquier consecuencia de un tratamiento que no era Médicamente Necesario después de un Accidente;
C) Cualquier Enfermedad o Condición Preexistente, aun cuando la condición persista o sea agravada como resultado de un Accidente; y
D) Cualquier consecuencia agravada por un Accidente debido a una Condición Preexistente o cualquier Enfermedad imprevista contraída después del Accidente.
En caso de muerte Accidental, la compensación será del cien por ciento (100%) de la cantidad cubierta cuando la muerte del Asegurado ocurra dentro de un (1) año después del Accidente.
Si el Asegurado es menor de dieciocho (18) años de edad, la compensación en caso de muerte será limitada a un máximo de tres mil dólares (US$3.000).
Si el Asegurado es mayor de setenta (70) años de edad, la compensación en caso de muerte o discapacidad será pagada al cincuenta por ciento (50%) de la cantidad cubierta.
A menos que el Asegurado haya designado a un Beneficiario, la Compañía pagará cualquier beneficio de fallecimiento al Pariente más Cercano del Asegurado.
El Beneficiario debe completar un Formulario de Reclamos con los siguientes documentos:
A) Verificación de elegibilidad y estatus legal de Beneficiario;
B) Copia del certificado de defunción del Asegurado; y
C) Prueba de viaje y cualquier otra documentación que la Compañía requiera.
En caso de fallecimiento como consecuencia un Accidente por el cual se haya pagado cualquier beneficio de discapacidad, este beneficio está limitado a la cantidad que exceda cualquier pago ya realizado por la Compañía.
En caso de pérdida de un miembro, extremidad, vista o discapacidad total permanente, la compensación será pagada siempre y cuando el Accidente que causó dicha discapacidad ocurrió dentro de un
(1) año del Accidente.
El beneficio se pagará de la siguiente manera:
A) La pérdida de un miembro será compensada al cincuenta por ciento (50%) de la cantidad cubierta. Se definirá como la pérdida por separación o la pérdida irrecuperable del uso de una mano en o por encima de la muñeca o pie en o por encima del tobillo;
B) La pérdida de una extremidad será compensada al diez por ciento (10%) de la cantidad cubierta. Se definirá como la separación física permanente o la pérdida irrecuperable del uso o parte de un dedo, oreja, nariz u órgano genital o parte del mismo;
C) La pérdida de la vista de un (1) ojo será compensada al veinticinco por ciento (25%) de la cantidad cubierta y la pérdida de la vista de ambos ojos será compensada al cincuenta por ciento (50%) de la cantidad cubierta. La pérdida de la vista se definirá como la pérdida de la visión en uno o ambos ojos la cual debe ser determinada como total e irrecuperable por un oftalmólogo licenciado y después de haber sido certificada por la Compañía; y
D) La discapacidad total permanente será compensada al cien por ciento (100%) de la cantidad cubierta. Será definida como la incapacidad que continuamente impida al Asegurado realizar cada aspecto de su ocupación habitual por un período de doce
(12) meses calendario consecutivos, y sea diagnosticada por dos
(2) Médicos licenciados aprobados por la Compañía sin tener esperanza de mejoría. Si el Asegurado no tiene una ocupación profesional, la discapacidad debe limitar y evitar que el Asegurado extremas, y como resultado de la exposición hay una pérdida, dicha pérdida estará cubierta por la Póliza.
6.20: Pérdida o robo de efectos personales
La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de dos mil dólares (US$2.000) por viaje. La cantidad máxima combina la cobertura total para Equipaje, equipo electrónico, efectivo, pasajes, Boletos de Admisión y pasaportes.
El robo, asalto e incendio, así como la pérdida o daño de Equipaje registrado será cubierto al cien por ciento (100%) de la cantidad cubierta. El robo de pasaporte y/o efectivo será cubierto hasta un máximo de doscientos dólares (US$200). Esta cobertura está limitada a Equipaje, equipo electrónico, efectivo, pasajes, tarjetas de crédito, licencia de conducir, Boletos de Admisión y pasaportes.
Esta cobertura excluye cualquier Equipaje y equipos electrónicos destinados a uso comercial incluyendo, pero no limitado a muestras y colecciones de distribuidores o comerciantes, así como otros artículos personales como equipos o accesorios deportivos.
Los siguientes límites aplican:
| INCIDENTE | EQUIPAJE Y EQUIPO
ELECTRÓNICO | OTROS ARTÍCULOS* |
| Incendio, robo o Asalto en una habitación de hotel, casa en el extranjero o caja fuerte con llave | Hasta la cantidad
cubierta | Hasta US$200 |
Robo, cuando se observa
que es cometido, de
artículos cubiertos llevados en o por el Asegurado | Hasta la cantidad
cubierta | Hasta US$200 |
Robo de un compartimiento cerrado con llave separado al compartimiento de
pasajeros en un barco o vehículo de motor | Hasta la cantidad
cubierta | Hasta US$200 |
| Pérdida o robo documentado de Equipaje registrado (prueba requerida) | Hasta la cantidad cubierta (excluye equipo electrónico y fotográfico) | Sin cobertura |
| Daño documentado de Equipaje registrado (prueba requerida) | Hasta la cantidad cubierta (excluye equipo electrónico y fotográfico) | Sin cobertura |
*Otros artículos incluyen efectivo, pasajes, Boletos de Admisión y pasaportes.
Si los efectos personales son perdidos o dañados debido a cualquiera de las siguientes razones, la pérdida o daño no será cubierto:
A) Daño a la propiedad causado por comida, botellas o vidrio empacado en la propiedad del Asegurado;
B) Objetos olvidados, perdidos o fuera de lugar;
C) Pérdida indirecta;
D) Pérdida debido al abuso de tarjetas de crédito o cheques de viajeros;
E) Daño mínimo como rasguños, manchas y abolladuras al exterior del Equipaje;
F) Pérdida o daño a efectos personales transportados por separado del Asegurado;
G) Robo;
H) Robo en un vehículo de motor, bote, casa rodante, habitación de hotel, residencia en el exterior o caja fuerte que no muestre señas visibles de forcejeo;
I) Robo del compartimiento del pasajero de un vehículo de motor o bote; o
J) Robo de Equipaje que no fue supervisado adecuadamente.
Este beneficio solo será pagado después de que haya pasado al menos un (1) mes después que la pérdida haya sido reportada a las autoridades locales. Cualquier robo o asalto debe ser reportado a las autoridades locales. Si el Asegurado no puede notificar a las autoridades debido a la partida inminente del Asegurado de regreso a su País de Residencia, la Compañía debe ser notificada inmediatamente después del regreso del Asegurado. La pérdida o el daño al Equipaje registrado debe ser notificado a la compañía de transporte.
Una copia del reporte de la policía o la compañía de transporte debe ser sometido a la Compañía junto con el formulario de Reclamos.
La compensación por el reemplazo de artículos de valor del Asegurado perdidos o dañados será determinada de acuerdo a lo siguiente:
A) El costo de artículos nuevos comparables cuando los artículos cubiertos tengan menos de dos (2) años de antigüedad. La ropa será considerada con antigüedad de menos de un (1) año;
B) Los artículos documentados con más de dos (2) años de antigüedad, comprados usados o ya dañados, serán compensados al costo de artículos nuevos comparables menos una deducción justa por la antigüedad, desgaste y deterioro. Esto también aplicará a artículos sin valor documentado; y
C) La compensación por grabaciones cinematográficas y de video será limitada al costo de la materia prima.
La Compañía puede optar por reparar artículos dañados o proporcionar compensación por la cantidad correspondiente al costo de la reparación. El reemplazo de pasajes, tarjetas de crédito, Boletos de Admisión, licencias de conducir y pasaportes incluye compensación por los costos necesarios de gastos de transporte, honorarios o fotos, pero no por el tiempo que implique reemplazar dichos artículos.
6.21: Retraso de Equipaje
La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de quinientos dólares (US$500) por viaje para la compra de artículos esenciales de ropa, artículos de tocador y medicamentos cuando el Equipaje registrado haya sido retrasado por más de cinco (5) horas después de la hora de llegada del Asegurado al destino en el extranjero. Se deben cumplir las siguientes condiciones:
A) El Asegurado debe proveer un Reporte de Irregularidad de Propiedad (Property Irregularity Report) de la compañía de transporte, indicando que el Equipaje registrado no llegó el día y a la hora programada y que incluya el día y la hora de la llegada del Equipaje;
B) Todas las compras para reemplazar artículos esenciales deben haber sido realizadas antes que el Equipaje fuera devuelto; y
C) El Asegurado debe proporcionar, junto con el formulario de Reclamos, los recibos de pago de los gastos que muestren la fecha de la compra.
Este beneficio excluye cobertura para el alquiler o compra de equipo deportivo, pérdidas indirectas y retrasos de Equipaje cuando el Asegurado esté regresando a su País de Residencia.
6.22: Retraso de viaje
Este beneficio proveerá cobertura de hasta cien dólares (US$100) por día, hasta un máximo de quinientos dólares (US$500) por Asegurado, para gastos razonables de alojamiento (pernoctación) y comidas como resultado de un retraso de un viaje, siempre y cuando esta Póliza haya sido adquirida antes de que la compañía de transporte haya anunciado cualquier demora y antes que el Asegurado supiera de dicho retraso o cancelación. Se deben cumplir cualquiera de las siguientes condiciones:
A) Existe un retraso reportado de un vuelo u otro método de transporte pre reservado de más de cinco (5) horas;
B) El vuelo pre reservado o transporte ha sido cancelado; o
C) El vuelo pre reservado o transporte ha sido sobrevendido.
Este beneficio excluye cualquier cargo o tarifa por no presentarse, en relación a la cancelación de cualquier hotel o alojamiento pre reservado, tours o eventos especiales. Este beneficio también excluye cualquier retraso que ocurra como resultado de que el Asegurado haya rechazado servicios alternativos por la compañía de transporte que hubiesen prevenido el retraso si el Asegurado hubiese aceptado el servicio.
6.23: Pérdida de conexión de vuelo
La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de mil dólares (US$1.000) por viaje para gastos razonables por el reemplazo de pasajes o cambios de tarifas si el vuelo de un Asegurado se retrasa inesperadamente y, sin culpa propia, pierde un vuelo de conexión y tiene que alcanzar su itinerario programado. Este beneficio solo proveerá cobertura cuando el boleto del Asegurado haya sido reservado y pagado por lo menos veinticuatro (24) horas antes de su salida y siempre y cuando esta Póliza haya sido adquirida antes que el Asegurado supiera del retraso que causó la pérdida del vuelo de conexión. Esta cobertura excluye compensación cuando:
A) El Asegurado puede reclamar un boleto aéreo de reemplazo o las tarifas de cambio en cualquier otro lugar;
B) El Asegurado no puede proveer prueba de compra y/o una confirmación escrita del retraso por la compañía de transporte;
C) La llegada tardía del Asegurado se debe a que el vuelo de conexión no tuvo el tiempo mínimo requerido de tránsito oficial de tres (3) horas; o
D) El Asegurado declina un servicio alternativo ofrecido por la compañía de transporte.
6.24: Remuneración diaria por Hospitalización
Este beneficio cubrirá hasta un máximo de cincuenta dólares (US$50) por cada período de veinticuatro (24) horas que el Asegurado pase en un Hospital cuando haya estado hospitalizado por un mínimo de cuarenta y ocho (48) horas, hasta un máximo de dos mil dólares (US$2.000) por Año Póliza para planes de viaje anual o por Póliza para planes de viaje simple. El Asegurado debe estar en el Hospital como paciente hospitalizado para recibir tratamiento por una condición médica cubierta por esta Póliza. Este es un beneficio en efectivo y cubre costos imprevistos como tarifas de taxi, llamadas telefónicas y otros gastos diversos durante una Hospitalización cubierta.
6.25: Responsabilidad personal
La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de cien mil dólares (US$100.000) por la responsabilidad legal de cualquier Lesión corporal, y hasta cien mil dólares (US$100.000) por daños a la propiedad incurridos por el Asegurado bajo las leyes locales donde haya ocurrido el incidente, incluyendo los costos para establecer la compensación a pagar en acuerdo con la Compañía. Este beneficio solo cubrirá la responsabilidad hasta la cantidad máxima por cualquier evento individual, incluso si el incidente resulta en varias pérdidas, daños o personas responsables, o si la cobertura también es proporcionada bajo otras Pólizas con la Compañía.
Esta cobertura excluye:
A) Responsabilidad contractual incluyendo, pero no limitado a daños a una casa alquilada u hotel;
B) Cualquier incidente a una persona bajo empleo o servicio del Asegurado si el incidente ocurrió como resultado del empleo o servicio de la persona para el Asegurado o está conectado de otra manera con cualquier comercio, negocio o profesión;
C) Consecuencias que el Asegurado haya incurrido, contractualmente o de cualquier otra manera, en una responsabilidad que se extienda más allá a la incurrida bajo las provisiones legales generales o responsabilidad no contractual;
D) Pérdida o daño a los bienes personales del Asegurado, o bienes que el Asegurado haya prestado para su uso o almacenamiento, o estén bajo su cuidado para transportación, procesamiento, tratamiento o cualquier otro propósito;
E) Pérdida o daño a un familiar, compañero de trabajo o compañero de viaje del Asegurado;
F) Pérdida o daño causado por los animales domésticos del Asegurado, estén o no bajo el cuidado, la custodia o el control del Asegurado;
G) Cualquier Reclamo que surja como consecuencia de que el Asegurado haya transmitido una Enfermedad infecciosa u otro tipo de Enfermedad a otra persona;
H) Cualquier pérdida o daño que resulte de la propiedad, posesión o uso de cualquier vehículo de motor, aeronave, bote, fuegos artificiales, explosivos, armas letales, dispositivos de carreras y) herramientas peligrosas similares por el Asegurado o en nombre del Asegurado;
I) Cualquier responsabilidad legal por Lesiones corporales o daños materiales causados con intención o negligencia grave por parte del Asegurado;
J) Cualquier Reclamo que surja como consecuencia de que el Asegurado haya participado en cualquier tipo de actividad ilegal;
K) Cualquier multa o cargo punitivo.;
L) Cualquier Reclamo que resulte de actos que fueron cometidos intencionalmente o que surgieron cuando el Asegurado estaba bajo la influencia de alcohol o Medicamentos sin prescripción;
M) Cualquier gasto relacionado con actividades de apuestas;
N) Cualquier pérdida o daño como resultado de la participación del Asegurado en cualquier actividad de caza; y
O) Cualquier gasto que surja de cualquiera de las exclusiones generales listadas en la Sección 7 de este documento.
El Asegurado no debe, con efecto vinculante a la Compañía, admitir responsabilidad por cualquier pérdida, daño o Lesión que haya causado.
6.26: Asistencia legal y garantías
La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de diez mil dólares (US$10.000) por Asegurado.
Este beneficio incluye:
A) Gastos que podrían liberar de forma permanente o temporal al Asegurado o a su propiedad de una detención por las autoridades locales;
B) Gastos para la obtención de cualquier compensación y/o daños de terceros después de la muerte o Lesión del Asegurado;
C) Costos de asistencia legal si el Asegurado es acusado o procesado por un delito criminal mientras viaja en el extranjero, incluyendo honorarios razonables de un abogado, hasta la cantidad cubierta, hasta que el caso haya sido decidido en un tribunal de primera instancia de la jurisdicción principal; y
D) Gastos de viaje si el Asegurado es convocado para comparecer como testigo o ser interrogado por un tribunal fuera de su País de Residencia.
Este beneficio excluye cobertura de incidentes, causas y consecuencias relacionadas con:
A) Asuntos legales que surjan entre el Asegurado y una agencia de viajes, operador turístico o proveedor de viajes;
B) Asuntos legales relacionados con contratos y el empleo del Asegurado;
C) Asuntos legales relacionados con el derecho de familia y el derecho de sucesión;
D) Asuntos legales que surjan entre el Asegurado y la Compañía;
E) Casos que surjan fuera de las fechas del viaje cubierto;
F) Litigación relacionada a responsabilidad que surja del uso de vehículos de motor, aviones o embarcaciones;
G) Compensación de facto, multas o cargos punitivos;
H) Asuntos legales donde se presente un Reclamo en más de un (1) país;
I) La(s) apelación(es) de cualquier condena;
J) Asuntos legales que surjan más de noventa (90) días después del incidente que resultó en el Reclamo;
K) Asuntos legales que probablemente cuesten irrazonablemente más que el valor esperado de la compensación;
L) Asuntos legales los cuales la Compañía considere que tengan una expectativa de éxito muy limitada; y
M) Asuntos legales relacionados directa o indirectamente en reclamar una recompensa.
Este beneficio también excluye asistencia para gastos de garantías y/o legales en cualquiera de las siguientes circunstancias:
A) El Asegurado es responsable por la multa o compensación;
B) El Asegurado no se presenta en la corte;
C) El Asegurado es responsable por su detención o la incautación de la propiedad; o
D) El Asegurado es condenado por la ofensa criminal.
Este beneficio, incluyendo la asignación de un abogado en el extranjero para representar al Asegurado, debe ser coordinado y aprobado con antelación por la Compañía.
6.27: Cancelación de viajes
Este beneficio cubrirá la cantidad que el Asegurado haya pagado por su viaje y para la cual no exista posibilidad de un reembolso después de la cancelación y/o cambio de un itinerario según las condiciones de la agencia de viajes o compañía de transporte. La cobertura de este beneficio es de hasta un máximo de dos mil quinientos dólares (US$2.500) por Asegurado, por viaje, para el plan de viaje simple, y de hasta un máximo de mil quinientos dólares (US$1.500) por Asegurado, por viaje, para el plan de viaje anual, siempre y cuando el Asegurado pueda proveer pruebas de los costos del viaje y el viaje haya sido cancelado debido a que:
A) El Asegurado o un Pariente Cercano se enferme o lesione gravemente y requiere de una Hospitalización o fallece;
B) El Asegurado es declarado médicamente no apto para viajar;
C) La Asegurada no puede ser vacunada debido a embarazo; o
D) Las autoridades correspondientes aconsejan no viajar al destino del viaje, siempre y cuando la situación haya surgido después que el Asegurado haya adquirido esta Póliza.
Esta cobertura está sujeta a que la condición por la cual se haya solicitado la cancelación ocurra después que el Asegurado haya reservado y/o pagado por su viaje y después que esta Póliza haya sido adquirida.
El derecho a compensación cesará cuando el Asegurado salga de su País de Residencia para iniciar el viaje, que también se define como cuando el Asegurado pase por inmigración o control fronterizo, o embarque en un avión, barco o tren. Este beneficio excluye:
A) Cualquier cargo o tarifa por no presentarse relacionado con la cancelación de cualquier hotel o alojamiento, tours o eventos especiales previamente reservados;
B) Cualquier Enfermedad, Lesión o fallecimiento que resulte en la cancelación del viaje si el Asegurado ha manifestado síntomas o la condición ya estaba presente cuando el viaje fue reservado y/o pagado y la necesidad de tratamiento era prevista antes del inicio del viaje;
C) El Asegurado no recibió, rechazó o abandonó un tratamiento médico, aun cuando sabía que la condición debía ser tratada o se había deteriorado;
D) El viaje cancelado es solo una parte del itinerario de viaje completo del Asegurado;
E) Cualquier cancelación debido a cambios en los planes de viaje, cambio de opinión, cambio de condiciones en el destino, desastres naturales, actos de terrorismo o situaciones similares; y
F) Cualquier Reclamo que ocurra directa o indirectamente en relación con acciones intencionales, negligencia u omisiones del Asegurado, a menos que se demuestre lo contrario.
El Asegurado debe notificar a la agencia de viajes o compañía de transporte tan pronto como sepa sobre la cancelación. Esta Póliza no proveerá cobertura si el aviso de cancelación se lleva a cabo después de la hora programada de la salida. La Póliza tampoco proveerá cobertura si el proveedor de viajes otorgó al Asegurado cualquier crédito de viaje para uso futuro. Estos créditos de viaje serán considerados como una compensación y no serán reembolsados, excepto por cualquier tarifa de cambio de reserva que pueda originarse debido a la cancelación original.
Art. 7
EXCLUSIONES
Esta Póliza excluye de cobertura los gastos, servicios, tratamientos, causas y complicaciones relacionados con:
7.1: Actividades peligrosas y deportes profesionales Cualquier tratamiento de Lesiones o Enfermedades relacionadas a la participación del Asegurado en cualquier espectáculo deportivo, carrera o competencia, incluyendo cualquier entrenamiento; saltos base; parapente; volar en cualquier aeronave como piloto; submarinismo por debajo de los veinte metros (20 m); alpinismo y/o senderismo que requiera de equipo especializado y/o que ocurra por encima de once mil quinientos (11.500) pies o tres mil quinientos metros (3.500 m); navegar u operar embarcaciones fuera de aguas territoriales; y cualquier expedición al Monte Everest, K2, Kilimanjaro, el Ártico, Antártica, el Polo Norte y Groenlandia.
Cualquier tratamiento de Lesiones o Enfermedades sufridas por el Asegurado cuando esté participando en cualquier actividad deportiva profesional. Cualquier actividad adicional que la Compañía pueda considerar un deporte peligroso.
7.2: Admisiones hospitalarias no aprobadas por la Compañía
Cualquier admisión en un Hospital para recibir Servicios médicos Ambulatorios y el uso de una Habitación Hospitalaria Privada Estándar durante una Hospitalización, a menos que haya sido aprobado por la Compañía.
7.3: Asistentes médicos adicionales
La participación de más de un (1) asistente médico, quirúrgico o instrumentista en una cirugía, a no ser que haya sido aprobado con antelación por la Compañía.
7.4: Atención médica no prescrita o recomendada por un Médico, procedimientos alternativos, Investigativos o Experimentales que no sean Médicamente Necesarios
Cualquier servicio, tratamiento, Lesión o Enfermedad, o los gastos relacionados con servicios o suministros que no sean Médicamente Necesarios o sean proporcionados a un Asegurado que no esté bajo el cuidado de un Médico o profesional médico legalmente acreditado en la Región o país en la que practique; o no ha sido prescrito por un Médico o profesional médico certificado; o no está directamente relacionado con una condición cubierta por esta Póliza; o está considerado un cuidado homeopático o alternativo; o no está científicamente reconocido; o está todavía en la fase Investigativa o de ensayo clínico, así como aquellos que no hayan sido aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos de Norteamérica (U.S. Food & Drug Administration – FDA). Cualquier visita a un Proveedor médico que no resulte en un evento cubierto o un código de diagnóstico después de revisión o prueba médica. Cualquier Medicamento que no esté científica o médicamente aprobado para un diagnóstico específico, o que se considere como uso fuera de etiqueta o Experimental, o el uso de combinaciones que generalmente no sean aceptadas por la comunidad científica, incluso cuando un Médico en particular lo prescriba, así como los Medicamentos sin receta y/o aquellos no aprobados para el tratamiento de la condición específica del Asegurado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration – FDA, por sus siglas en inglés). Un Medicamento por Prescripción que esté aprobado por la FDA para la condición específica del Asegurado, pero que sea parte de un tratamiento Experimental, también está excluido de la cobertura.
7.5: Condiciones existentes durante las extensiones de la Póliza
Cualquier Enfermedad, Lesión o Accidente que existía, mostró síntomas, o fue diagnosticada en el (los) período(s) anterior de la Póliza no estará cubierta en el período extendido de cobertura para los planes de viaje simple y anual, a menos que un médico licenciado, junto con el equipo médico de la Compañía, determine que el Asegurado no puede viajar de regreso a su País de Residencia debido a una condición médica, y el Asegurado extienda su cobertura.
7.6: Condiciones Preexistentes no estables
Cualquier Condición Preexistente que haya estado inestable o haya tenido algún cambio en el tratamiento durante los seis (6) meses previos a la salida del Asegurado de su País de Residencia o, antes de cada salida del País de Residencia si el plan de viaje anual ha sido elegido, así como cualquier Enfermedad, Lesión o consecuencia de las mismas que haya surgido antes de cada viaje al extranjero si se ha seleccionado el plan de viaje anual, así como cualquier causa, complicación y tratamiento relacionado con cualquier condición individual excluida en esta Póliza.
7.7: Cuidados podiátricos y aparatos ortopédicos Cuidados rutinarios de los pies, así como cualquier servicio o suministro relacionado con el cuidado de los pies, incluyendo, entre otros, el tratamiento de juanetes, pies planos, arcos débiles y tensión crónica del pie; eliminación de verrugas, callos o callosidades; zapatos especiales; pedicuras o cortes de uñas; e inserciones ortopédicas de cualquier tipo o forma.
7.8: Cuidados prolongados y de Custodia, y servicios de asesoramiento
Tratamientos en centros de salud mental o instituciones psiquiátricas; hogares de ancianos; centros de vivienda asistida; centros de convalecencia u hospicios; Centros de Cuidados a Largo Plazo o asistencia prolongada; hidro clínicas; spas de salud y membresías de gimnasios.
Cualquier gasto relacionado con terapia recreacional o educacional; asesoramiento sobre relaciones matrimoniales; servicios de agencias de adopción; consejería pastoral; consejería familiar, social, ocupacional, religiosa u otra inadaptación social; trastornos crónicos de comportamiento; codependencia; trastornos de control de impulsos; trastornos orgánicos; dificultades de aprendizaje; síndromes hipercinéticos. Esto incluye cualquier Medicamento por Prescripción recetado para el tratamiento asociado con cualquiera de las condiciones anteriores.
Cuidados de Custodia o de asistencia en rutinas domésticas o de aseo personal; cualquier otro servicio personal ofrecido para la comodidad, incluyendo, entre otros, servicios de belleza y peluquería, radio y televisión, comidas y alojamiento de huéspedes, cargos telefónicos, suministros para llevar a casa, masajes y gastos de viaje que no sean servicios de transportación de Emergencia Médicamente Necesarios que se proporcionan específicamente en esta Póliza.
7.9: Enfermedad o Lesión auto infligida o actos criminales
Cualquier cuidado o tratamiento por Enfermedades o Lesiones auto infligidas, o Lesiones causadas por negligencia y/o con intención, ya sea que la persona esté cuerda o demente; suicidio; suicidio fallido; condiciones adictivas de cualquier tipo; abuso de alcohol; uso o abuso de drogas; uso de Sustancias Ilícitas o uso ilícito de sustancias controladas o Medicamentos; estar bajo la influencia del alcohol o las drogas; encuentros con animales salvajes y participar en peleas o actos criminales en los cuales participen el Asegurado o miembros de su familia de manera negligente, a no ser que estén actuando legítimamente en su propia defensa; así como cualquier incidente o Accidente que resulte de cualquiera de los criterios antes mencionados. Atención y tratamientos incurridos en relación con Lesiones que ocurrieron durante un delito cometido por un Asegurado o que el Asegurado haya intentado cometer, incluyendo, entre otros, el tratamiento y la atención de Lesiones sufridas cuando el contenido de alcohol en la sangre del Asegurado supere el límite legal en el lugar donde ocurrió el incidente, independientemente de que el Asegurado esté o no acusado o condenado por algún delito.
7.10: Epidemias o Pandemias
Cualquier tratamiento médico sujeto a la gestión de las autoridades públicas, incluyendo tratamientos y servicios relacionados con Enfermedades infecciosas declaradas como Epidemia o Emergencia pública por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), o cualquier otro gobierno, agencia gubernamental u órgano rector del país donde se produjo la Epidemia. Además, dicha cobertura también está excluida si el Departamento de Estado u oficina similar, la(s) Embajada(s) del país(es) afectado(s), la aerolínea u otra agencia gubernamental han emitido una advertencia oficial contra viajes a la zona o región antes de viajar al país afectado, excepto cuando la exposición ocurra accidentalmente o sin saberlo mientras viaja hacia o desde áreas no declaradas en riesgo.
7.11: Equipos de riñón artificial
Equipos de riñón artificial portátiles o de uso doméstico.
7.12: Equipo Médico duplicado
Cualquier gasto relacionado con la duplicación de funciones de un dispositivo o Equipo Médico indicado para un mismo propósito, así como el extravío de Equipo Médico Durable, su reparación o reemplazo.
7.13: Esterilización, tratamientos de fertilización y reasignación sexual
Cualquier porción de un gasto médico incurrido en la esterilización masculina o femenina; reversión de la esterilización; control de la natalidad; tratamientos de infertilidad; inseminación artificial; fertilización in vitro (a menos que esté expresamente cubierta por el plan); condiciones sufridas por la madre o el Recién Nacido como resultado de cualquier tipo de tratamiento de fertilización; tratamientos o prótesis para mejorar o restaurar la potencia u otras deficiencias sexuales, aunque las mismas sean secundarias a una condición cubierta por esta Póliza. Servicios de reasignación, reproducción o modificación sexual, incluyendo la terapia hormonal, cirugía intersexual, desviaciones y trastornos sexuales; disfunciones psicosexuales; prótesis testicular; prótesis de pene, excepto cuando sea necesario para el tratamiento de impotencias orgánicas resultantes de una condición médica; pruebas genéticas para determinar la paternidad o el sexo de un niño; desordenes relacionados con el Virus del Papiloma Humano (VPH), Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), herpes genital y cualquier otra Enfermedad de transmisión sexual y sus complicaciones.
7.14: Evacuación que no resulte en una Hospitalización
Costos de evacuación cuando el Asegurado no sea ingresado en un Hospital para recibir tratamiento, o cuando los costos no hayan sido pre aprobados por la Compañía.
7.15: Exámenes de rutina
Cualquier Examen Rutinario realizado como parte de un estudio preventivo; chequeos médicos Preventivos incluyendo cualquier tratamiento preventivo; Exámenes Rutinarios del oído y de los ojos, implantes cocleares o cualquier otro implante quirúrgico para la audición, espejuelos, lentes de contacto, procedimientos para los desórdenes de la refracción visual incluyendo queratotomía radial; tratamientos profilácticos incluyendo vacunas y la expedición de certificados médicos y/o exámenes para el trabajo o para viajar.
7.16: Gastos cubiertos por terceros
Servicios de salud que resulten de Lesiones corporales accidentales que surjan de un Accidente automovilístico, embarcación o avión, o cualquier otro tipo de Accidente en transporte público donde el Asegurado esté cubierto por cualquier tipo de Seguro, privado o público, sin importar si el Asegurado demanda a un tercero por responsabilidad. Atención y tratamiento por cualquier Lesión, Enfermedad o condición por la cual el Asegurado recibe beneficios bajo cualquier ley de compensación para trabajadores, póliza de responsabilidad del empleador o cualquier póliza similar.
7.17: Gastos en países sancionados
Cualquier gasto o Reclamo ocasionado por tratamientos, servicios o suministros prestados en países, o por o para el beneficio de personas y/o compañías sujetas a sanciones económicas o políticas, restricciones comerciales y/o embargos establecidos por el gobierno de Estados Unidos, el Reino Unido, la Unión Europea o por cualquiera de sus entidades o agencias de control de activos.
7.18: Gastos excesivos
Cualquier porción de un gasto médico que exceda los costos Usuales, Acostumbrados y Razonables (UCR) o los montos negociados por la Compañía con Proveedores específicos. El beneficio estará sujeto a estas limitaciones aun cuando esté cubierto al cien por ciento (100%).
7.19: Gastos incurridos por falta de documentación de viaje
Cualquier gasto incurrido por no obtener los documentos de viaje adecuados, como pasaportes, visas, cartas de invitación o cualquier otro documento requerido para ingresar a un país o puerto en el extranjero. Cualquier costo causado directa o indirectamente por la quiebra o liquidación de cualquier operador turístico, agencia de viajes, compañía de transporte o proveedor de alojamiento.
7.20: Hormonas de crecimiento
Tratamientos con hormonas para el crecimiento o estimuladores del crecimiento óseo, o cualquier tratamiento relacionado con la hormona de crecimiento, sin importar la razón por la cual haya sido prescrito.
7.21: Incumplimiento de órdenes médicas
Cualquier Enfermedad, Lesión o complicación debido a oponerse o no cumplir con las órdenes médicas indicadas por el equipo médico de la Compañía o el Médico tratante, incluyendo instrucciones de evacuación o repatriación médica. En caso de cualquier disputa entre la Compañía y el Médico tratante, la recomendación de la Compañía prevalecerá.
7.22: Lesiones o Enfermedades causadas por radiación El tratamiento de Lesiones o Enfermedades causadas por cualquier pérdida que surja de radiación ionizante o polución o contaminación por radioactividad de cualquier residuo nuclear de la combustión de combustible nuclear y de propiedad radioactiva, explosiva o tóxica u otro componente peligroso; así como recibir terapia de rayos X o radioterapia aplicada sin prescripción o supervisión médica.
7.23: Lesiones o muerte por el uso de armas de fuego Cualquier Lesión, Enfermedad o muerte que resulte por el uso de un arma de fuego, aun cuando la posesión del arma haya sido permitida y su uso justificado, según las autoridades.
7.24: Maternidad
Cualquier terminación voluntaria de un embarazo (legal o ilegal), a menos que haya sido indicado porque la vida de la madre haya estado en peligro inminente. Cualquier gasto médico relacionado con una maternidad en la semana veintiuno (21) del embarazo o después para embarazos normales o, en la semana trece (13) o después para embarazos resultantes de un tratamiento de fertilidad o en el cual el Asegurado espere más de un (1) bebé. Cualquier chequeo de rutina de la maternidad.
7.25: Medicamentos sin prescripción
Cualquier Medicamento que pueda ser adquirido sin prescripción médica incluyendo, pero no limitado a suplementos alimenticios a consecuencia de intolerancias digestivas; inhibidores del apetito; vitaminas; o Medicamentos o productos de antienvejecimiento o para el crecimiento del cabello.
7.26: Servicio activo, guerra y disturbios
El tratamiento de Lesiones que resulten cuando una persona es miembro activo del cuerpo de policía, servicios de búsqueda y rescate o del ejército o fuerza militar de cualquier país, o esté directa o indirectamente participando en una guerra o conflicto militar, insurrección, golpe de estado civil o militar, hostilidad, guerra civil, disturbio, rebelión, ley marcial, acto de terrorismo o cualquier actividad ilegal, incluyendo el posible arresto y encarcelamiento que resulte de la misma. Se exceptúan los casos en que el Asegurado es un simple espectador o civil inocente de cualquiera de estas acciones.
7.27: Transportación no aprobada
Cualquier transporte que no haya sido pre aprobado y coordinado con antelación por la Compañía.
7.28: Trasplantes de órganos, crio preservación y almacenamiento de tejidos y células madres
Cualquier gasto por tratamiento o procedimiento relacionado con trasplantes de órganos humanos, animales o artificiales, incluyendo cualquier costo por obtener un órgano y/o un donador; la crio preservación; o el almacenaje de médula ósea, tejidos y células madres o sangre del cordón umbilical por más de veinticuatro (24) horas.
7.29: Tratamiento médico continuo o que no sea de Emergencia
Cualquier tratamiento médico continuo, recurrente, examen y/o complicación de una condición médica o condición relacionada con un tratamiento de Emergencia proporcionado durante un viaje si el equipo médico de la Compañía determina que el Asegurado estaba médicamente apto para haber regresado o pudo haber esperado hasta su regreso programado a su País de Residencia para dicho tratamiento, pero decidió no hacerlo. Cualquier tratamiento o cirugía que, a juicio del/los Médico(s) tratante(s) y del equipo médico de la Compañía, pueda ser retrasado hasta que el Asegurado regrese a su País de Residencia. Cualquier costo que surja después de la Fecha de Vencimiento del período actual de la Póliza.
7.30: Tratamientos brindados por familiares directos Cargos por servicios médicos prestados por un familiar inmediato o un miembro del hogar del Asegurado; aun cuando la factura o el reclamo haya sido presentado por otra persona o entidad como una sociedad o corporación profesional están excluidos de la cobertura. Esta exclusión también impide que un Asegurado que también sea médico se trate a sí mismo(a) y presente reclamos para dicha cobertura. A los efectos de esta exclusión, familiar inmediato significa cualquiera de los siguientes: esposo o esposa; padre, hijo o hermano biológico o adoptivo; padrastro, hijastro, hermanastro; suegro, yerno, nuera o cuñado; abuelo o nieto; cónyuge del abuelo o nieto. La Compañía se reserva el derecho de autorizar el tratamiento brindado por el familiar o el uso de las instalaciones del Proveedor.
7.31: Tratamientos de rutina para Condiciones Preexistentes, condiciones terminales y cáncer Cualquier Medicamento por Prescripción o tratamiento médico que sea parte regular, programada o prevista del tratamiento continuo de una Condición Preexistente. Cualquier Enfermedad o Lesión que resulte de Medicamentos o tratamientos de una Condición Preexistente si el Medicamento o tratamiento tiene efectos secundarios que causen o contribuyan a Enfermedades inesperadas incluyendo, pero no limitado a cambios repentinos en la presión arterial, fatiga, síncope (desmayo), vértigo, sangrado interno y derrame. Cualquier tratamiento para una Enfermedad o Lesión relacionada a un cáncer, una condición terminal o sus complicaciones, aun cuando la condición haya sido declarada y el Asegurado haya recibido permiso para viajar. Cualquier tratamiento relacionado con oncología, ya sea conocido o desconocido antes de adquirir la Póliza.
7.32: Tratamientos dentales o de ortodoncia
Cualquier tratamiento dental o de ortodoncia, excepto según lo previsto en la Sección 6.8 de esta Póliza incluyendo, pero no limitado a dentaduras postizas, anomalías del maxilar superior, desórdenes de la mandíbula o la articulación mandibular incluyendo, pero no limitado a anomalías y malformaciones de la misma, el Síndrome de la Articulación Temporomandibular, los desórdenes cráneo- mandibulares o cualquier otra condición de la mandíbula o de las articulaciones que unen a la misma con el cráneo y todo el conjunto muscular y nervioso que la componen, así como otros tejidos que estén vinculados con dichas articulaciones.
7.33: Tratamientos en el País de Residencia
Cualquier tratamiento para una Lesión o Enfermedad en el País de Residencia del Asegurado, aun cuando la condición se haya originado en el extranjero.
7.34: Tratamientos estéticos
Cualquier tipo de cirugías cosméticas electivas o tratamientos cuyos propósitos principales sean estéticos. Esto incluye cualquier tratamiento por deformidades nasales o del tabique. Complicaciones que resulten de servicios no cubiertos, así como el diagnóstico o tratamiento de cualquier condición que surja como una complicación de un servicio no cubierto, incluyendo, entre otros, los servicios prestados con fines cosméticos incluyendo el trasplante de cabello; tratamiento de la alopecia; piercing en la oreja o cualquier otra parte del cuerpo; reducciones e implantes mamarios.
7.35: Tratamientos para la salud mental
Servicios para trastornos mentales y nerviosos y Medicamentos por Prescripción relacionados; trastornos del desarrollo neurológico, excepto si se requieren para tratar una complicación de una condición cubierta, según está definido en los términos y condiciones de esta Póliza.
7.36: Tratamiento por obesidad y control de peso Cualquier tratamiento, gasto o servicio para prevenir la obesidad o para el control del peso, ya sea pérdida o aumento de peso, y cualquier alteración del tamaño corporal, incluyendo cualquier tipo de suplemento alimenticio.
7.37: Tratamiento psicológico que no sea de Emergencia
Cualquier tratamiento psicológico, a menos que haya sido prescrito por el Médico tratante en relación a asistencia de Emergencia y excepto a lo previsto en las Secciones 6.16 y 6.17 de esta Póliza.
7.38: Viajes médicos o de mudanza
Cualquier tratamiento durante viajes hechos específicamente con el propósito de recibir tratamientos médicos. Cualquier cobertura relacionada con un viaje para la mudanza a un nuevo país.
Art. 8
ADMINISTRACIÓN DE LA PÓLIZA
8.1: Notificaciones y/o pre autorizaciones
Es recomendable que el Asegurado notifique a la Compañía siempre que vaya a recibir tratamiento médico, sea este intrahospitalario o ambulatorio. Esto le dará a la Compañía la oportunidad verificar los términos y condiciones bajo los cuales el tratamiento sería cubierto, además de mejorar y maximizar el nivel de la cobertura que dispone el Asegurado, sugerir los mejores lugares para su atención, brindarle apoyo logístico y hacer arreglos para establecer pagos directos al Hospital o Médico de elección, siempre que sea posible, reduciendo así la posibilidad de que el Asegurado tenga que incurrir en un gasto personal inesperado o excesivo.
Para garantizar el pago directo, así como la coordinación de beneficios, se requiere la notificación. Por lo tanto, los Asegurados deben notificar a la Compañía, por adelantado, y obtener las autorizaciones necesarias para cualquiera de los siguientes beneficios:
A) Toda admisión en Hospitales;
B) Transportación de Emergencia, repatriación y/o evacuación médica;
C) Repatriación o cremación de restos mortales; o
D) Cualquier procedimiento de diagnóstico mayor tal como resonancias magnéticas, tomografías, gastroscopias, colonoscopias, biopsias, etc.
8.2: Aviso de privacidad de información médica
La Compañía maneja la privacidad y confidencialidad de la información personal de sus Asegurados con estricto apego a las regulaciones y leyes vigentes sobre la materia. Toda información confidencial será resguardada en las oficinas y por los medios electrónicos disponibles, los cuales cuentan con todas las garantías de seguridad.
Se entiende que el Asegurado ha dado su consentimiento para la transferencia de dicha información en casos necesarios para dar cumplimiento a cualquier contrato o acuerdo de prestación de servicios, incluyendo a su agente de Seguros registrado (si aplica), o en caso que lo exija la ley o la procuración o administración de justicia.
8.3: Responsabilidad limitada
La Compañía no será responsable por cualquier pérdida, daño, o Enfermedad que pueda sufrir el Asegurado en virtud de la prestación de servicios para gastos cubiertos por parte del Proveedor de servicios médicos o cualquier persona que preste dichos servicios. En dicho caso, el Asegurado tendrá que presentar su reclamo directamente ante el Proveedor de servicios médicos o la persona que haya ofrecido el servicio.
8.4: Reclamos
Para asistencia médica crónica, la Compañía debe ser notificada inmediatamente para que los gastos asociados sean cubiertos. La Compañía efectuará los pagos directamente a los Médicos y Hospitales mundialmente para los gastos cubiertos, de acuerdo a los términos y condiciones de la Póliza. Cuando esto no sea posible, la Compañía le reembolsará los costos al Asegurado de acuerdo a los honorarios correspondientes que sean Usuales, Acostumbrados y Razonables (UCR) o las tarifas contratadas entre la Compañía y el Proveedor.
En ningún caso, el importe de la compensación excederá el monto de la factura. Si el Asegurado recibe por error compensación que exceda la factura, el Asegurado estará obligado a devolver de inmediato la suma excedente a la Compañía, o la misma deducirá el balance pendiente de cualquier otra cuenta por saldar con el Asegurado.
La Compañía debe recibir toda información médica y no médica que se requiera. Para que el proceso de reclamación comience, debe hacérsele llegar a la Compañía la siguiente información:
A) Un Formulario de Reclamo por incidente, debidamente completado y firmado por el Asegurado;
B) Toda factura del Proveedor detallando los servicios prestados, así como prueba del pago de la misma;
C) Historia clínica reciente o cualquier otra información médica que la Compañía considere pertinente;
D) Para los gastos de farmacia, copia de la receta médica o prescripción;
E) Para gastos no médicos, una copia de los boletos de avión, documentos de viaje y/u otra documentación relevante al Reclamo;
F) Para beneficios de retraso de Equipaje, el Reporte de Irregularidad de Propiedad (Property Irregularity Report) original de la compañía de transporte correspondiente; y
G) En caso de Accidente, el Asegurado debe someter toda la información relacionada con el mismo y las circunstancias que lo rodearon según lo que requiera la Compañía incluyendo, pero no limitado a informes de Accidentes, reportes policiales u otros, cuando las autoridades pertinentes o terceras personas envueltas en el asunto lo hayan emitido.
Al presentar simultáneamente varios reclamos para reembolso de diferentes Asegurados, los gastos para cada Asegurado, Accidente, Enfermedad y/o Proveedor deben ser enviados individualmente por Asegurado y por evento. Una vez que el proceso de reclamo haya sido iniciado, el Asegurado debe enviar toda la información solicitada por la Compañía para completar el proceso en un período de no más de noventa (90) días a partir de la primera solicitud de la Compañía. Una vez transcurrido este período sin recibir la información solicitada, el reclamo no procederá y la Compañía será liberada de cualquier obligación.
Si se considerara que la información presentada es inadecuada o está incompleta, esto puede ocasionar una demora en el proceso del pago o reembolso, u ocasionar que se cierre el Reclamo temporalmente hasta que la información necesaria sea recibida dentro del plazo estipulado. La Compañía se reserva el derecho de solicitar los recibos originales, registros médicos y/o cualquier otra documentación relevante para procesar el Reclamo. La Compañía no devolverá la documentación original recibida para procesar un reclamo, sin embargo, puede ofrecer una copia de dicha documentación cuando sea solicitada.
En caso de que un reclamo que debió haber sido negado porque la cobertura estaba excluida por la Póliza haya sido pagado por error, la Compañía no estaría obligada a continuar pagando por los gastos de los tratamientos o servicios relacionados con dicho reclamo a partir de la fecha de identificación del error y podrá reclamar el reembolso de las sumas pagadas indebidamente.
La Compañía no será responsable por ningún cargo cobrado por el banco receptor del pago, como comisiones por cambio de monedas o por recibir transferencias bancarias. Dichos cargos serán responsabilidad del receptor del pago.
8.5: Apelación de Reclamos
En caso de algún desacuerdo entre el Asegurado y la Compañía respecto a un Reclamo o decisión administrativa, antes de tomar ninguna otra acción, el Asegurado deberá iniciar una apelación sobre dicho Reclamo o decisión ante el Departamento de Apelaciones de la Compañía para su revisión y análisis.
El Asegurado deberá enviar una carta apelando el Reclamo a: apelaciones@vumigroup.com. Dicha carta deberá incluir toda información relevante, así como estar acompañada por copias de todo documento que se considere necesario para evaluar nuevamente la decisión tomada.
El Departamento de Apelaciones de la Compañía revisará en detalle los argumentos e información aportada y notificará su decisión por escrito al Asegurado dentro de los treinta (30) días subsecuentes al recibo de la carta de apelación junto a toda la información y/o documentación pertinente. Durante el proceso, el Departamento de Reclamos de la Compañía tendrá el derecho de solicitar información o documentación adicional del Asegurado o de los Proveedores, terceras personas o entidades si lo considerara necesario para evaluar correctamente los argumentos de la apelación.
Segunda instancia de apelación
Una vez que el Departamento de Reclamos haya notificado al Asegurado su decisión, el Asegurado tendrá la oportunidad de expresar su oposición a esa determinación en los próximas diez
(10) días a partir de la fecha de la notificación. En caso de que el Asegurado tenga nueva documentación, podrá solicitar una segunda y última revisión del caso. La Compañía debe responder a esta segunda solicitud dentro de los próximos quince (15) días hábiles. La decisión en esta última instancia será definitiva e inapelable.
8.6: Errores administrativos
Cualquier error administrativo de la Compañía no negará cobertura que debió haber sido aprobada y no extenderá cobertura que debió haber sido cancelada. La Compañía enmendará el error y esta acción pudiera conllevar, entre otras medidas, el ajuste de la prima correspondiente y, en caso de ser necesario, el requerimiento de reembolsos de sumas pagadas por error.
8.7: Arbitraje y acciones legales
Las partes acuerdan expresamente que todos los reclamos y desacuerdos que surjan en virtud de este acuerdo, o relacionados con el mismo, se resolverán mediante arbitraje vinculante en Dallas,Texas, EE. UU. El arbitraje será confidencial de acuerdo con las Reglas de Arbitraje Comercial de la Asociación Americana de Arbitraje. Cualquier decisión o compensación como resultado de dicho arbitraje se presentará por escrito y proporcionará una explicación de los resultados que se hayan alcanzado, por ley y evidencia, e incluirá una evaluación de costos, gastos y honorarios razonables de abogados. Dicho arbitraje será realizado por un árbitro con experiencia en el tema que se refiere al asunto entre las partes en cuestión y su registro escrito incluirá las actas de la audiencia de arbitraje. Las partes se reservan el derecho de oponerse a la intervención de cualquier individuo empleado o afiliado a una organización o entidad competidora. Si el arbitraje resultara en compensación por cualquiera de las partes, puede estar sujeto a confirmación por un tribunal de jurisdicción competente.
Ley aplicable
Las partes acuerdan otorgar a los Tribunales Estatales de Distrito del Condado de Dallas, Texas (o si hay jurisdicción federal exclusiva, entonces el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas, División de Dallas) jurisdicción exclusiva y competencia sobre cualquier disputa que surja de o en conexión con este contrato que involucra a las partes, y las partes por el presente dan su consentimiento a la jurisdicción de dichos tribunales.
8.8: Subrogación de terceros e indemnización
La Compañía tiene el derecho a la subrogación o reintegro de pagos hechos por la misma si el Asegurado ha recuperado todos o parte de dichos pagos de terceros.
La Compañía subrogará hasta la cantidad pagada, bajo todos sus derechos y acciones, contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. El Asegurado Titular tendrá la obligación de cooperar con la Compañía para recuperarse del daño causado por terceros u obtener el reembolso de los gastos cubiertos a causa del mismo.
El incumplimiento de esta obligación, le da derecho a la Compañía a considerar la cancelación de esta Póliza. La cooperación requerida incluye, pero no está limitada a proporcionar toda la documentación relevante o evidencia testimonial y a someterse a exámenes médicos si fueran necesarios. La Compañía podrá realizar cualquier reclamación en su nombre, antes o después de haber hecho pagos por los gastos cubiertos bajo esta Póliza.
El Asegurado Titular deberá abstenerse de tomar cualquier acción, conciliar o aceptar acuerdos que puedan afectar de manera adversa los derechos de subrogación de la Compañía de acuerdo con lo previsto en esta sección. Cualquier acción de reclamación iniciada por el Asegurado en relación a daños que fueron cubiertos por esta Póliza debe ser notificada inmediatamente a la Compañía para que la misma pueda hacer valer sus derechos de subrogación sobre cualquier pago relacionado con los gastos cubiertos por el incidente que origine las reclamaciones.
Art. 9
DEFINICIONES
Accidente
Evento violento, repentino, imprevisto y no intencionado, producido exclusivamente por causas externas que resulten, independientemente de otras causas, en Lesiones corporales del Asegurado.
Accidente Serio
Evento violento, repentino, imprevisto y no intencionado, producido exclusivamente por causas externas que resultan en Lesiones corporales en el Asegurado, las cuales requieren atención médica de urgencia con una Hospitalización de veinticuatro (24) horas o más.
Acompañante de Viaje
Persona asegurada bajo la misma Póliza que el Asegurado Titular, también listado(a) en el Certificado de Cobertura y en la tarjeta de membresía.
Actividades y Deportes de Alto Riesgo
Actividades que aumentan el riesgo de Accidentes o incluso la muerte de la persona que las practica. Ejemplos de Actividades y Deportes de Alto Riesgo incluyen, pero no están limitados a buceo, escalada, montañismo, paracaidismo, salto de caída libre, parapente, para vela, deportes de motor y ciclismo de montaña.
Agencia o Agente
Individuo o sociedad autorizada por la Compañía para la distribución de sus productos y proporcionar servicios administrativos a los Asegurados. El Agente deberá tener acceso a la información médica y de salud del Asegurado, la cual puede ser enviada a la Compañía o cualquiera de sus afiliadas. Ningún Agente tiene la autoridad de modificar la Póliza o remover ninguno de sus términos y condiciones.
Ambulancia Aérea
Nave aérea que cuenta con el personal médico licenciado y está equipada con las necesidades y suministros necesarios para brindar cuidados médicos durante el transporte aéreo. Este servicio lo presta una entidad licenciada y autorizada para dicho propósito.
Ambulancia Terrestre
Transporte terrestre que cuenta con el equipo médico y el personal médicamente entrenado para transportar a individuos lesionados o enfermos.
Anexo o Endoso
Documento emitido por la Compañía que se adjunta a la Póliza cuando es adquirido y pagado por el Contratante o el Asegurado Titular y el cual provee cobertura adicional.
Asegurado
Se refiere tanto al Asegurado Titular como a los Dependientes y los Acompañantes de Viaje listados en el Certificado de Cobertura.
Asegurado Titular
Persona que firma la Solicitud de Seguro y que es el Asegurado principal bajo la Póliza, quien tiene autoridad para solicitar cambios en la misma y quien recibe los reembolsos de pagos de servicios médicos cubiertos por esta Póliza, así como cualquier reembolso de la prima no devengada.
Asegurados Dependientes
Cónyuge, Concubino(a) o Compañero(a) Doméstico(a) del Asegurado Titular, sus hijos biológicos, hijos adoptados legalmente, hijastros o menores de dieciocho (18) años de edad para quienes el Asegurado Titular haya sido designado como tutor legal por una corte de jurisdicción competente.
Beneficiario
Persona designada por el Asegurado Titular parar recibir el monto de la prima no devengada o el pago de los reembolsos de Reclamos pendientes en caso de muerte.
Boletos de Admisión
Vales de concesión que otorgan admisión a establecimientos o espectáculos públicos incluyendo, pero no limitado a museos, eventos deportivos o espectáculos.
Certificado de Cobertura
Documento de la Póliza que especifica el período de efectividad de la cobertura, las condiciones y limitaciones de la misma, lista a todos los individuos cubiertos y es, a la vez, parte de la Póliza.
Compañero(a) Doméstico(a)
Persona del sexo opuesto o del mismo sexo con quien el Asegurado principal ha establecido una relación de vida doméstica.
Compañía
La Aseguradora, VIP Universal Medical Insurance Group, Limited (VUMI®).
Complicaciones de la Maternidad
Patología o tratamiento resultante del curso anormal de un embarazo y/o parto.
Condición Preexistente
Condición que fue diagnosticada por un Médico antes de la Fecha de Efectividad de esta Póliza o la rehabilitación de la misma, o por la cual un Médico ha recomendado o prestado tratamiento, o se presentaron síntomas y signos que, de haber consultado con un Médico acerca de los mismos, hubiese recibido un diagnóstico de Enfermedad, condición médica o algún tratamiento específico.
Contratante
Persona física o moral que paga la prima al Asegurado Titular y/o sus Dependientes, por relación de trabajo o afinidad familiar. El Contratante no es un Asegurado y por lo tanto no disfruta de los beneficios bajo la Póliza, sin embargo, tiene potestad de solicitar la cancelación de la Póliza que ha pagado al Asegurado Titular y recibir la prima no devengada. El Asegurado Titular puede pagar la prima correspondiente y mantener la cobertura vigente cuando el Contratante solicite la cancelación y el reembolso de la prima no devengada.
Cónyuge
Persona con quien el Asegurado titular se ha casado legítimamente de acuerdo a los reglamentos de la jurisdicción donde tuvo lugar la ceremonia matrimonial.
Deportes Profesionales
Entrenamiento y práctica de deportes por los cuales una persona recibe compensación.
Desórdenes Congénitos
Cualquier condición, trastorno orgánico, malformación, embriopatía, persistencia del tejido o estructura embrionaria o fetal, que ha sido adquirido durante el desarrollo del feto en el útero o durante el nacimiento, independientemente de si es evidente antes del nacimiento, en el momento del nacimiento o se manifiesta más tarde.
Emergencia
Condición médica repentina, seria y aguda la cual requiere asistencia médica inmediata por el peligro que representa para la vida o la integridad física del Asegurado si no se proporciona atención médica dentro de las próximas veinticuatro (24) horas.
Enfermedad
Condición o desorden por causa interna o externa la cual afecta al cuerpo humano y requiere atención médica.
Enfermedad de Origen Infeccioso
Condición médica causada por agentes patógenos tales como bacterias, virus, hongos y parásitos.
Enmienda
Declaración adicionada a la Póliza por un oficial de la Compañía para explicar, modificar y/o restringir la cobertura de esta Póliza para un Asegurado en particular o para la Póliza en general.
Epidemia
Incidencia de más casos de lo esperado de cierta Enfermedad o condición de salud en un área determinada o dentro de un grupo de personas durante un período en particular y que ha sido declarada como tal por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés) o una organización equivalente en un gobierno local.
Error administrativo
Error físico involuntario, como un error de ortografía o numérico, errores en los cálculos matemáticos que son fácilmente verificables, o fallas para revisar la información disponible para tomar una decisión sobre la aprobación de cobertura o el pago de Reclamos. La Compañía puede corregir el error físico o administrativo en cualquier momento.
Equipaje
Maletas, ropa, artículos de tocador, libros, equipo fotográfico, teléfonos móviles y computadoras portátiles.
Estados Unidos, EE. UU. (U.S., USA)
Los Estados Unidos de Norteamérica.
Exámenes Rutinarios o Preventivos
Exámenes médicos preventivos proporcionados por un Médico certificado y/o una entidad proveedora de servicios médicos.
Experimental o Investigativo
Cualquier tratamiento, procedimiento, equipo, Medicamento, combinación de Medicamentos, dispositivo, suministro u Hospitalización que al momento en que el servicio o suministro se provee, no cumple con las normas aprobadas para la indicación o aplicación específica a la condición dictadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) u otra agencia federal o agencia gubernamental de los Estados Unidos y cuya aprobación es requerida independientemente del lugar en donde se incurran los gastos médicos.
Fecha de Aniversario
Día en que la Póliza cumple un período de doce (12) meses de
efectividad si se ha adquirido el plan de viaje anual.
Fecha de Efectividad
Fecha de inicio de la vigencia de la Póliza.
Fecha de Renovación
Fecha de vencimiento del pago de la Póliza o el primer día del próximo Año Póliza si el plan de viaje anual ha sido elegido.
Fecha de Vencimiento
Fecha en que termina la vigencia de la Póliza.
Habitación Hospitalaria Privada Estándar
Habitación equipada médicamente para acomodar a un (1) solo paciente.
Honorarios del Anestesiólogo
Honorarios que cobra un anestesiólogo por la administración de anestesia y/o el control del dolor.
Honorarios del Asistente del Cirujano o del Médico Honorarios que cobra el asistente del cirujano o de un Médico cuando realizan labores de asistencia durante un procedimiento médico.
Hospital, Clínica o Instalación Médica
Institución legalmente licenciada para proporcionar servicios clínicos y quirúrgicos bajo la supervisión de profesionales médicos.
Hospitalización
Ingreso a un centro médico hospitalario por un período de veinticuatro (24) horas o más para recibir atención médica o quirúrgica. La gravedad de la condición médica justifica la necesidad del ingreso hospitalario. Aquellas atenciones médicas limitadas a la sala de urgencias o Emergencias no se considera una Hospitalización para los fines de esta Póliza.
Hurto
Toma ilícita de bienes móviles sin uso de fuerza o violencia contra las personas u objetos.
Lesión
Daño infligido al organismo por alguna causa.
Medicamentos Recetados o por Prescripción Medicamentos prescritos o recetados por un Médico que no estarían disponibles sin dicha receta o prescripción. Ciertos tratamientos y Medicamentos como vitaminas, hierbas, aspirinas, remedios y Medicamentos para el resfriado, Medicamentos o suministros Experimentales o de Investigación, incluso cuando lo recomiende un
Médico, no califican como Medicamentos Recetados.
Médico
Profesional legalmente licenciado para practicar medicina en el lugar donde se prestan los servicios.
Necesidad Médica o Médicamente Necesario Tratamiento, servicio médico o suministro médico prescrito por un Médico tratante y aprobado por la Compañía, por considerarlo necesario para diagnosticar y/o tratar Enfermedades o Lesiones.
No se considera Médicamente Necesario si el servicio:
A) Es proporcionado para la conveniencia del Asegurado, de su familia o del Hospital/Médico;
B) No es apropiado para el diagnóstico o el tratamiento de la condición médica específica;
C) Excede el nivel de cuidado requerido para el diagnóstico o el tratamiento de una condición específica;
D) Está fuera del ámbito de las prácticas normales establecidas para Médicos u otros profesionales de la salud y Hospitales; o
E) Es una sustitución de Habitación Estándar o Privada por una Suite, si la Póliza no ofrece el beneficio.
País de Residencia
País en el cual el Asegurado reside por un período de más de ciento ochenta y tres (183) días dentro de un año y a donde el Asegurado tiene la intención de regresar después de su viaje.
Pandemia
Suceso en el que una Enfermedad se propaga rápidamente y afecta a un gran número de personas en un área amplia, o en todo el mundo, que ha sido declarado como tal por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) o una organización equivalente.
Pariente Cercano
Cónyuge o Compañero(a) Doméstico(a) que vive en la misma dirección del Asegurado, hijo, yerno o nuera, nietos, padres, suegros, hermanos o hermanas, en ese orden.
Pariente más Cercano
Se refiere a las siguientes personas en el siguiente orden:
A) Cónyuge; luego
B) Pareja conviviente (si se cumplen las siguientes condiciones); luego
C) Hijos/herederos; luego
D) Beneficiarios bajo un testamento.
Para que una pareja de convivencia sea considerada como Pariente más Cercano, debe haber vivido con el Asegurado compartiendo
la misma dirección y:
A) Estar esperando, tener o haber tenido un hijo juntos; o
B) Haber estado viviendo con el Asegurado en una relación conyugal en la misma dirección compartida por los dos (2) años previos al fallecimiento del Asegurado.
Póliza
Documento donde se reflejan las condiciones generales y particulares convenidas entre la Compañía y el Asegurado y que rigen el contrato de Seguro.
Proveedor
Hospitales, Clínicas, Médicos, centros de diagnóstico, farmacias y otras entidades o individuos legalmente autorizados para proporcionar servicios médicos.
Reclamo
Responsabilidad financiera cubierta total o parcialmente por la Compañía.
Región
Grupo de países y/o área geográfica dentro de un mismo país.
Seguro
Contrato completo entre el Contratante y la Compañía que incluye las Condiciones de Cobertura de la Póliza, la Solicitud firmada por el Contratante, cualquier otro documento que pudo haber sido requerido para añadir Dependientes a la Póliza o para modificar la cobertura, la tarjeta de membresía y las Enmiendas, si aplican, que modifiquen los términos y condiciones de la Póliza.
Servicios Ambulatorios
Servicios o tratamientos que no requieren admisión o estadía en el Hospital por más de veintitrés (23) horas.
Servicios de Hospital
Tratamientos, servicios y suministros generales o médicos proporcionados por un Hospital para el uso de sus instalaciones.
Solicitud
Declaración por escrito diseñada por la Compañía, la cual completa y firma manualmente o de manera electrónica el Asegurado Titular y la cual contiene información sobre sí mismo(a) y sus Dependientes. Este formulario lo utiliza la Compañía para determinar la asegurabilidad del Solicitante y sus Dependientes. Cualquier información o cuestionario que se someta a la Compañía conjuntamente con la Solicitud está considerado como parte de la misma.
Suite
Habitación de un Hospital o Clínica clasificada por el mismo como Suite, usualmente de tamaño mayor que el de una Habitación Privada y que puede tener un área de recepción. Esto incluye las habitaciones Suites llamadas “Junior” o “Presidencial”.
Sustancias Ilícitas
Fármacos, sustancias psicoactivas o químicos similares definidos por el gobierno federal de los Estados Unidos de Norteamérica como ilegales, tales como cocaína y heroína.
US$, US Dólares
Moneda de los Estados Unidos de Norteamérica.
Usual, Acostumbrado y Razonable (UCR)
El menor de:
A) El reembolso habitual del Proveedor por proporcionar el tratamiento, servicio o suministro; o
B) El monto determinado por la Compañía como la tarifa general aceptada por los Proveedores de la misma categoría que ofrecen dichos tratamientos, servicios o suministros a personas que: (1) residan en la misma área geográfica, y (2) cuya Lesión o Enfermedad es comparable en su naturaleza y severidad.
El monto Usual, Acostumbrado y Razonable para un servicio, tratamiento o suministro será determinado por la Compañía basado en tarifas especiales establecidas o previamente contratadas por la Compañía para el área geográfica, país o Proveedor específico en el cual el Asegurado reciba dichos servicios. En algunos casos, el monto UCR será determinado por contratos directos entre los Proveedores y la Compañía.
Los beneficios cubiertos al cien por ciento (100%) están sujetos a los costos Usuales, Acostumbrados y Razonables. No debe entenderse que estarán cubiertos por el total de la factura sometida.
Vitalicio
Cantidad máxima que la Compañía pagará por un beneficio específico durante la vigencia de la Póliza.
